Jak zauważyliście w ostatnim czasie dosyć dużo skupiam się na układzie oddechowym. Przerobiłam już z wami nieżyt nosa (i kolory kataru), zapalenie gardła, podgłośniowe zapalenie krtani, czyli trzy najwyżej zlokalizowane stany zapalne w układzie oddechowym. Był omawiany przeze mnie również przewlekły stan zapalny w obrębie oskrzeli – astma, ale i ostry stan zapalny w tej lokalizacji (zapalenie oskrzeli).

Kto czyta mojego bloga to pamięta pewnie wpis o zapaleniu oskrzelików. Jeżeli nie, to zachęcam Was żeby tę wiedzę odświeżyć.

Dzisiaj schodzimy jeszcze niżej. Przerobiliśmy kolejne piętra układu oddechowego, i w końcu nadszedł czas na najniższe piętro, czyli na stan zapalny pęcherzyków płucnych. Zaraz pokażę wam na schemacie jak to wygląda.

Nadchodzi wróg

Jak to zwykle w infekcjach oddechowych bywa, do zakażenia dochodzi drogą inhalacyjną. A to znaczy, że dziecko wdycha ten drobnoustrój zawieszony w cząstkach aerozolu i przechodzi on przez kolejne piętra układu oddechowego.

Wchodzi taki nieproszony gość do pęcherzyków płucnych, które stanowią zakończenie oskrzelików i w niespełna 30 min dochodzi do odpowiedzi immunologicznej (układ oddechowy potrafi się przecież bronić).

Nasz układ odpornościowy walczy z tym nieproszonym gościem. W to miejsce wzywane są komórki zapalne, które uwalniają mediatory potrzebne do walki. Pojawia się obrzęk i wysięk. a w dalszych etapach dochodzi do powstawania coraz większych nacieków komórkowych i przekrwienia tej okolicy.

To wszystko może doprowadzić do tego, że jakaś część płuca jest gorzej upowietrzniona – ta część objęta zapaleniem po prostu nie działa tak jakbyśmy sobie tego życzyli.

W wyniku tych wszystkich procesów, które dzieją się w najniższych partiach układu oddechowego, czyli w pęcherzykach płucnych, dochodzi do wystąpienia zespołu objawów. I właśnie ten zespół objawów to jest zapalenie płuc.

Objawy

O jakich konkretnie objawach mowa? Przede wszystkim gorączka, kaszel i przyspieszone oddychanie. Ale nie tylko – mamy jeszcze objawy obserwowane w samym badaniu lekarskim. Ale od początku:

Najczęstszym objawem zapalenia płuc jest podwyższona temperatura. Zdarza się jednak zapalenie płuc o przebiegu bez gorączkowym. Co ma miejsce najczęściej w przypadku zakażenia typowych. Temperatura powyżej 38,5’C może wskazywać bardziej na bakterie typowe, a niższa na wirusy i bakterie atypowe. Nie jest to jednak reguła i jedyna podstawa do podejmowania decyzji o leczeniu.

Przyspieszone oddychanie to towarzyszący podwyższonej ciepłocie ciała objaw zapalenia płuc. Przyspieszony oddech wynika z nieprawidłowego działania tej części płuca która objęta jest zapaleniem.

Kiedyś Wam już o tym opowiadałam jak wygląda duszność u dziecka, więc przypominam, że zwykle jest to zwiększenie ilości oddechów (dziecko oddycha szybciej niż w okresie zdrowia), a do tego może używać dodatkowych mięśni oddechowych (np. widać ruch skrzydełek nosa przy oddychaniu).

Przyspieszone oddychanie to ogólne pojęcie, które jest dla każdego wieku inne: WHO definiuje je jako częstość oddechów >60/min u dzieci poniżej 2mż., >50/min w wieku 2-12mż. i >40/min powyżej 12mż.

Kaszel, zwłaszcza suchy i męczący. Początkowo może on mieć naprawdę niewielkie nasilenie: najpierw jest suchy, później coraz bardziej wykrztuśny. Ale bywa i też taki kaszel, który młodszym dzieciom utrudnia jedzenie, a starszym uniemożliwia np wypowiadania zdań. Kaszel to objaw, który często Was niepokoi, ale musicie pamiętać, że to odruch obronny. Więcej o tym: klik.

Mamy trzy objawy, które zobaczy rodzic: podwyższona temperatura, kaszel i przyspieszone oddychanie. To teraz czas na te objawy, które zobaczy i usłyszy lekarz:

• wciąganie międzyżebrzy (to objaw duszności – niekiedy rodzice nie zwracają na niego uwagi, ale po rozebraniu dziecka, jeszcze przed przyłożeniem stetoskopu widoczne jest zaciąganie między sąsiednimi żebrami – ta okolica porusza się jakby chciała wspomóc oddychanie)
• zmiany osłuchowe – często zastanawiacie się co ten lekarz tam słyszy przez te słuchawki. Zwykle słyszy prawidłowy szmer pęcherzykowy – to objaw zdrowia – spokojne „sz”. Ale w przypadku zapalenia płuc usłyszymy furczenia, rzężenia i trzeszczenia, a czasem obecność szmeru oskrzelowego – zamiast „sz” usłyszymy „ch” (zawsze uwielbiałam tę część medycyny, ale jak o tym pisze to wydaje się dziwaczne).

Rodzice bardzo często zastanawiają się czy zapalenie płuc boli. Może się tak zdarzyć, że dziecko odczuwa ból, ale jest to zwykle związane nie z samym zapaleniem płuc, ale szerzeniem się tego procesu zapalnego z płuca na opłucną. Czyli taką blaszkę, która pokrywa płuca. Ten ból może być lokalizowany przez dziecko w obrębie jamy brzusznej i początkowo u dziecka podejrzewane może być nawet zapalenie wyrostka robaczkowego.

Jaka jest przyczyna?

Pewnie zastanawiacie się co wywołuje takie zapalenie płuc. Na początku tego artykułu wspomniałam dosyć ogólnie o drobnoustroju, który wnika do dróg oddechowych. Teraz może trochę bardziej uściślę.

Z wyjątkiem noworodków, przyczyną zapalenia płuc u dzieci najczęściej są wirusy. Im dziecko jest starsze tym wyższe prawdopodobieństwo wspomnianego już przeze mnie atypowego zapalenia płuc.

Najczęściej za zapalenie płuc odpowiedzialne są wirusy grypy, rhinowirusy i wirusy paragrypy. Ale jak widzicie w tej tabelce poniżej to sporo jest jednak również bakterii.

Wśród bakterii, które najczęściej wymienia się przede wszystkim sławne pneumokoki (na obniżenie liczby zapaleń płuc o tej etiologii wpływają pozytywnie szczepienia).

Czy trzeba wykonać zdjęcie radiologiczne?

To jeden z dylematów. Chciałoby się na tej podstawie rozpoznać zapalenie płuc – są zmiany = jest zapalenie. Ale ale…

Nie jest wymagane wykonanie RTG klatki piersiowej do postawienia rozpoznania (skoro o postawienia wystarczy wywiad uwzględniający zespół objawów: kaszel, gorączka, przyspieszenie oddychania + badanie lekarskie).

RTG wykonać warto w przypadku wątpliwości, powikłań i przy ciężkim przebiegu choroby. Rozważyć je można gdy nie ma poprawy lub nawet stan dziecka się pogarsza oraz u małych dzieci gorączkujących bez widocznej przyczyny.

Badanie RTG nie odpowie nam na pytanie czy mamy do czynienia z wirusem czy z bakterią.

W licznych badaniach określono wysoką skuteczność przezklatkowego badania ultrasonograficznego (PUBP) w rozpoznawaniu zapalenia płuc nie jest to jednak metoda ogólnie dostępna (póki co) i podobnie jak RTG nie pozwala na rozróżnienie przyczyny (wirus czy bakteria). Ma jednak dużą przewagę nad RTG – nie ma negatywnego wpływu promieniowania.

Badania laboratoryjne

Nie są obowiązkowe, ale mogą nas uspokoić (lub nie). Oznaczenie morfologii, CRP i PCT jest pomocne w wykrywaniu ostrego stanu zapalnego wywołanego przez bakterie. Wartości średnie (rzędu 40-60 mg/dl dla CRP) nie dadzą nam jednak żadnych odpowiedzi. Można powiedzieć, że badania laboratoryjne pozwolą jednak na kontrolę przebiegu leczenia.

Inne badania

Posiewy, wymazy i oznaczanie antygenów i przeciwciał. Wszystko to robimy po to by wiedzieć. Taka już nasza natura. Chcemy wiedzieć co wywołało chorobę. Dokładnie. Nie satysfakcjonuje nas lekarskie „racze wirus” czy „z pewnością bakteria”. Ja też lubię wiedzieć, ale pogodziłam się z tym, że zwykle nie będzie mi dane.

U dzieci z łagodnie przebiegającym zapaleniem płuc nie jest zalecane wykonywanie badań mikrobiologicznych.

Albo nie są wystarczające czułe albo swoiste, albo nie są miarodajne, albo musimy czekać 2-3 tygodnie na drugie pobranie krwi aby dostać rozpoznanie (jak właściwie będzie po chorobie).

Szpital?

Dziecko ma zapalenie płuc. Czy musi trafić do szpitala?

Łagodne, niepowikłane zapalenie płuc może być leczone w domu. Do szpitala skierujemy dzieci w ciężkim stanie, z dużą dusznością, saturacją poniżej 92% (mierzona pulsoksymetrem), odwodnione czy wymiotujące po lekach doustnych. Z dużym prawdopodobieństwem pobytu w szpitalu wymagać będzie dziecko małe do 6 msc życia.

Leczenie

Uzależniamy je od przebiegu choroby i etiologii (bakterie czy wirusy).

Jak wirusy, a zajęty procesem zapalnym jest układ oddechowy to nasze postępowanie to zwykle pielęgnacja tego układu oddechowego: nawadniamy, czyścimy nos, zapewniamy dopływ chłodnego i wilgotnego powietrza (a nie przesiąkniętego dymem tytoniowym!), jak występuje gorączka to ją obniżamy. Jak ją mierzyć i kiedy nazywamy ją gorączką a nie podwyższoną temperaturą pisałam już wcześniej (klik i klik).

Nie podajemy leków przeciwkaszlowych i przeciwhistaminowych i żadnych innych specyfików z apteki bez recepty i bez wyraźnego zalecenia lekarza. Lekarz może zalecić np specyfik ułatwiający odkrztuszanie – ale to lekarz – nie rób tego na własną rękę.

Antybiotykoterapia może się okazać konieczna, kiedy podejrzewamy przyczynę bakteryjną zapalenia. Jaki antybiotyk powinien być zastosowany decyduje lekarz – po zebraniu wywiadu dotyczącego min szczepień ale i uwzględniając wiek pacjenta (w tej tabelce widzicie, że u starszych dzieci częściej zdarzyć się mogą bakterie atypowe i należy je uwzględnić w dobieraniu antybiotyku).

Rokowanie

Zwykle jest dobre. Leczenie w takich typowych niepowikłanych przypadkach trwa do 10 dni.

Rzadko zdarzają się powikłania pod postacią wysięku i ropniaka opłucnej (wystąpi tutaj ten opisywany przeze mnie ból), odmy, opnia czy zmian martwiczych.

Osobiście widywałam wielokrotnie powikłane zapalenia płuc, ale pamiętajcie, że jednak zdecydowana większość zapaleń płuc może być i jest leczona w domu. Stąd też do szpitala trafiają najcięższe przypadki.

Rokowanie jest na pewno gorsze u noworodków, dzieci z zaburzeniami odporności, wcześniaków i u dzieci chorujących przewlekle.

Zapobieganie

• Przede wszystkim realizacja kalendarza szczepień (ochrona przed pneumokokiem i H. influenzae).
• Karmienie piersią
• Ochrona przed dymem tytoniowym
• Zdrowe odżywianie (najlepszy wzmacniacz odporności!)
• Unikanie ekspozycji dziecka na dużą ilość antygenów w dużych grupach dzieci (żłobki, przedszkola) jeśli jest to przyczyną nawracania zakażeń dróg oddechowych

I to by było na tyle. Dowiedzieliście się czegoś nowego o zapaleniu płuc?

Źródła:

• Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016 Pod redakcją: Prof. dr hab. n. med. Walerii Hryniewicz Dr hab. n. med. Piotra Albrechta Prof. dr hab. n. med. Andrzeja Radzikowskiego – Narodowy Program Ochrony Antybiotyków
• Pulmonologia dziecięca. redakcja naukowa Marek Kulus i Katarzyna Krenke – rozdział 5 Astma, Anna Zawadzka-Krajewska. Wydawnictwo PZWL 2018
• Impact of ten-valent pneumococcal conjugate vaccine on pneumonia in Finnish children in a nation-wide population-based study. Palmu A.A. i wsp.
  PLoS One, 2017; 12: e0 172 690
• Maria A. Pereda, Miguel A. Chavez, Catherine C. Hooper-Miele, Robert H. Gilman, Mark C. Steinhoff, Laura E. Ellington, Margaret Gross, Carrie Price, James M. Tielsch, and William Checkley. Lung Ultrasound for the Diagnosis of Pneumonia in Children: A Meta-analysis. Pediatrics peds.2014-2833; Published online March 16, 2015 (10.1542/peds.2014-2833) [abstract & full text]