Historię chłopca z posocznicą meningokokową mieliście okazję poznać już jakiś czas temu tutaj: klik.

Sepsa to nie tylko meningokoki. Szczepienie przeciw meningokokom nie uchroni przed każdą możliwą sepsą, bo czynników sprawczych takiego zakażenia może być naprawdę wiele.

Opracowuję dzisiaj ten temat i mam nadzieję, ze rozwieje Wasze wątpliwości i zwiększy czujność.

Co to jest sepsa?

Większość rodziców zdaje sobie sprawę, że to coś poważnego. Ale dlaczego?

Małe dzieci w pierwszych latach swojego życia dosyć często mają do czynienia z drobnymi infekcjami wirusowymi (przypominam, że infekcje wirusowe to ok 85-90% wszystkich infekcji).

W ogromnej większości takie infekcje wirusowe same się ograniczają. Nie podamy leku, a tak czy siak dziecko musi poradzić sobie z chorobą, która zwykle jest łagodna. My możemy jednak zmniejszać uciążliwość jej objawów.

Zdarzają się infekcje inne niż te samoograniczające, o łagodnym przebiegu. Niekiedy konieczne może być podanie leku przeciwwirusowego – np oseltamiwiru w przypadku grypy czy antybiotyku w przypadku infekcji bakteryjnej na przykład takiej jak płonica. Te leki mają za zadanie pomóc organizmowi dziecka opanować zakażenie.

Różne mogę być rodzaje zakażeń u dzieci – tak jak wspomniałam najczęściej są to infekcje wirusowe, rzadziej bakteryjne i jeszcze rzadziej grzybicze. Z każdym z nich dziecko samodzielnie lub z niewielką pomocą leków powinno sobie poradzić. Teraz wyobraźcie sobie sytuację, w której jednak sobie nie radzi…

Dochodzi do tak zwanego przełamania zdolności obronnych organizmu. I co się dzieje?

Zakażenie rozwija się w sposób niekontrolowany. Najczęściej takiego przełamania dokonują bakterie. Zespół objawów, który wtedy obserwujemy to właśnie sepsa (jak widzicie sepsa sama w sobie chorobą nie jest).

Jakie są konsekwencje braku kontroli

W sepsie zakażenie rozwija się w sposób niekontrolowany, a tym samym może doprowadzić do niewydolności i uszkodzenia wielu narządów.

Statystyka

Każdego roku na całym świecie sespę rozpoznaje się u około 42 000 dzieci. Mimo intensywnego leczenia ponad 1/5 z nich umiera.

Sepsa jest drugą pod względem częstości przyczyną zgonów dzieci do 14. roku życia. Najczęściej występuje u noworodków i niemowlaków.

W 2017 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) przyjęła rezolucję w sprawie sepsy, uznając ją za priorytetowy globalny problem zdrowotny.

Czym to się objawia?

Jak wygląda ten zespół objawów?

Różnie. A u dzieci tym bardziej problematyczne może być postawienie rozpoznania, bo sam proces może przebiegać dosyć gwałtownie, a początkowo przypomina „zwykłą” infekcję.

Objawy, które powinny nas zaalarmować

• gorączka (>38°C lub hipotermia <36°C) – szczególną grupę stanowią tutaj niemowlaki do 3 msc życia – u nich taki wzrost temperatury do 38’C to dla nas ZAWSZE znak ostrzegawczy, ale zdarzają się sytuacje w których sepsa wystąpi u dziecka bez gorączki!
• dreszcze, znaczne osłabienie
• przyspieszenie akcji serca – ale tutaj konkretna wartość uzależniona jest od wieku dziecka np u niemowląt za przyspieszenie akcji serca uznamy wartość ≥160/min, z kolei u dzieci 3-4 letnich to będzie ≥140/min, a u 8-11 latków ≥125/min
• przyspieszenie oddechu – tutaj również konkretna wartość uzależniona jest od wieku dziecka np u niemowląt za zwiększenie częstotliwości oddechów uznamy wartość ≥60/min, z kolei u dzieci 3-4 letnich to będzie ≥40/min, a u 8-11 latków ≥25/min
• duszność, postękiwanie, spadek saturacji poniżej 90% (mierzymy ją wspomnianym przeze mnie ostatnio pulsoksymetrem) – te objawy pojawią się też w ciężkim zakażeniu dróg oddechowych
• brak odpowiedzi na bodźce z otoczenia, dziecko wyglądające na chore, nieprawidłowe zachowanie, rozdrażnienie – tutaj Wasza rodzicielska opinia i ocena również jest mega ważna, bo zmiany w zachowaniu mogą być dla nas, lekarzy niezauważalne
• dziecko nie wybudza się ze snu lub zasypia zaraz po wybudzeniu
• słaby, piskliwy/nieprawidłowy lub ciągły płacz
• wysypka, która nie blednie po ucisku, marmurkowata lub sina skóra

Do typowych objawów sepsy należą: gorączka, tachykardia, przyspieszony oddech oraz zmiany w parametrach laboratoryjnych (wzrost lub spadek poziomu leukocytów). Sepsę można rozpoznać, gdy występują co najmniej 2 z tych wyżej wymienionych objawów (jednym z nich jest gorączka lub nieprawidłowa liczba leukocytów).

Pamiętajcie, że sama gorączka nie świadczy o sepsie. W końcu jest wiele infekcji, które mogą ją wywołać. Tak jak wspomniałam wcześniej organizm w większości przypadków sobie z nimi radzi (w niektórych sytuacjach potrzebuje do tego leków).

Żeby dobrze ocenić zagrożenie sepsą to dziecko należy ocenić całościowo – włącznie ze zmianą zachowania i oglądaniem CAŁEJ skóry – nie można pominąć ani okolicy pieluszkowej, ani nóg ukrytych pod rajstopkami!

Kto jest najbardziej na rozwój sepsy narażony?

Ta lista to pacjenci szczególnie narażeni. Pamiętajcie jednak, że nie tylko u nich dojść może do rozwoju takiego niekontrolowanego zakażenia.

• niemowlaki <12. mż., a szczególnie <3. mż. – gorączkę w najmłodszej grupie wiekowej częściej wywołują bakterie, a to one są zwykle powodem rozwoju sepsy
• dzieci z pierwotnym niedoborem odporności (pamiętajcie, że zwykle dziecko które choruje często nie ma niedoboru odporności, więcej o tym tutaj: klik).
• pacjenci z nieprawidłowo funkcjonującą śledzioną lub bez śledziony
• dzieci z chorobą nowotworową w trakcie chemioterapii
• pacjenci, u których konieczne jest długotrwałe leczenie doustnymi glikokortykosteroidami lub lekami immunosupresyjnymi
• dzieci po zabiegach operacyjnych lub procedurach inwazyjnych w ostatnich 6 tygodniach lub po naruszeniu ciągłości skóry (skaleczenia, oparzenia, pęcherze), zakażenia skóry, szczególnie będące powikłaniem ospy wietrznej
• obecność cewników naczyniowych, wenflonów

Jakie bakterie są tak wredne?

Tak jak wspomniałam najczęściej tego przełamania i niekontrolowanego rozwoju stanu zapalnego doprowadzają infekcje wywołane przez bakterie.

W zależności od wieku różne to mogą być drobnoustroje.

W okresie noworodkowym dominują zakażenia wywołane przez paciorkowce grupy B, Gram-ujemne pałeczki jelitowe, czasami pałeczki Listeria spp. i gronkowce.

U niemowląt i starszych dzieci główną przyczyną stają się bakterie otoczkowe.

W chwili obecnej rzadko są to pałeczki Haemophilus influenzae typu b, które kiedyś były dość częste – obecnie szczepienie efektywnie poradziło sobie z problemem. Jeśli sepsę wywoła Hib, to raczej jego serotyp bezotoczkowy, na który nie ma szczepionki.

Coraz rzadziej przyczyną sepsy są pneumokoki. Ale… jak wiecie szczepienie nie chroni przed wszystkimi ich typami. 75% pneumokoków, które wywołały u dzieci sepsę w 2017 roku w Europie to były pneumokoki które nie wchodzą w skład dostępnych szczepionek skoniugowanych.

Dużym problemem nadal są meningokoki, między innymi dlatego, że ich w obowiązkowym kalendarzu szczepień nie ma, a do tego są dosyć drogie.

Czy to jest zaraźliwe?

Sepsa jako zespół objawów sama w sobie zaraźliwa nie jest. Jednak zaraźliwe są bakterie, które dokonują przełamania zdolności obronnych organizmu.

Jeśli mieliście „przelotny” kontakt z chorym na sepsę, na przykład minęliście na spacerze czy na klatce schodowej to najprawdopodobniej nie dojdzie do zarażenia daną bakterią.

Większe ryzyko zarażenia następuje przy używaniu wspólnych sztućców, naczyń, przy pocałunkach, w trakcie wspólnej podróży samochodem czy kilkugodzinnej wspólnej zabawie. To tylko przykłady, ale każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie – biorąc pod uwagę bakterię, która doprowadziła do rozwoju objawów sepsy.

Leczenie

Skoro najczęściej do sepsy doprowadzają bakterie to jak się domyślacie antybiotyki są tutaj niezbędne.

Ale antybiotyki to nie wszystko….

Ogromne znaczenie ma intensywna opieka medyczna – tzw resuscytacja płynowa, podtrzymywanie czynności życiowych (oddychania i krążenia). Skoro sepsa to niekontrolowany stan zapalny prowadzący do niewydolności narządów to robimy wszystko aby go zahamować, przejąć kontrolę.

Niestety nie zawsze się to udaje. Pomimo najlepszego leczenia, następstwem sepsy mogą być trwałe powikłania (np neurologiczne czy amputacja). Nawet 30-50% chorych umiera.

Tylko raz?

Jeśli Twoje dziecko miało sepsę to niestety nie jest to gwarancja, że znowu jej nie dostanie. Skoro wywołać ją może wiele czynników bakteryjnych to również wielokrotnie można takiego zespołu objawów doświadczyć.

Ochrona?

Nie ma czegoś takiego jak szczepionka na sepsę. Ale dostępnych jest kilka szczepionek, które wyeliminują przynajmniej niektóre serotypy bakterii otoczkowych z tych zagrażających wystąpieniu objawów sepsy.

Wśród szczepień obowiązkowych znajduje się szczepionka przeciw H. influenzae typu b i przeciw pneumokokom. Kolejne, ale już zalecane (płatne) szczepienie to meningokoki.
Szczepiąc zgodnie z kalendarzem szczepieniami obowiązkowymi + przeciw meningokokom (zalecane) zmniejszasz ryzyko sepsy u swojego dziecka.
Pozostaje jednak spora grupa bakterii, na które szczepionek nie posiadamy, a one niestety również mogą się do sepsy przyczynić.

Jeśli Twoje dziecko miało sepsę, ale poza tym nie ma ciężkich, złożonych niedoborów odporności, to nie jest to przeciwwskazanie do podania jakiegokolwiek szczepienia – raczej jest to dodatkowe wskazanie do podania tych zalecanych.

__________________________________________________

Źródła:

1. National Institute for Health and Care Excellence. NG51. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. NICE. London 2016 nice.org.uk/guidance/ng51
2. Hsiao C.J., Cherry D.K., Beatty P.C., Rechtsteiner E.A.: National Ambulatory Medical Care Survey: 2007 summary. Natl. Health Stat. Report, 2010; 27: 1–32
3. Fleischmann-Struzek C., Goldfarb D.M., Schlattmann P. i wsp.: The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. Lancet Respir. Med., 2018; 6 (3): 223–230. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30063–8
4. Thigpen M.C., Whitney C.G., Messonnier N.E. i wsp.; Emerging Infections Programs Network: Bacterial meningitis in the United States, 1998–2007. N. Engl. J. Med., 2011; 364 (21): 2016– 2025. doi: 10.1056/NEJMoa1005384
5. Emr B.M., Alcamo A.M., Carcillo J.A. i wsp.: Pediatric Sepsis Update: How Are Children Different? Surg. Infect. (Larchmt), 2018; 19 (2): 176–183. doi: 10.1089/sur.2017.316. Epub 2018, Feb 2
   
6. Recommendations#identifying-people-with-suspected-sepsis
   Prusakowski M.K., Chen A.P.: Pediatric Sepsis. Emerg. Med. Clin. North Am., 2017; 35 (1): 123–138
7. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. i wsp.: Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit. Care Med., 2013; 41 (2): 580–637
8. Goldstein B., Giroir B., Randolf A. i wsp.: International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr. Crit. Care Med., 2005; 6 (1): 2–8
9. Plunkett A., Tong J.: Sepsis in children. BMJ, 2015; 350: h3017. Erratum correction: BMJ, 2015; 351: h3704
10. Drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis: a multicentre phase III randomised controlled trial. S. Nadel, B. Goldstein, M.D. Williams, H. Dalton, M. Peters, W.L. Macias, S.A. Abd-Allah, H. Levy, R. Angle, D. Wang, D.P. Sundin, B. Giroir. The Lancet, 2007; 369: 836-843
11. National Institute for Health and Care Excellence. CG102. Meningitis (bacterial) and meningococcal septicaemia in under 16s: recognition, diagnosis and management. NICE. London. 2010. Updated February 2015. nice.org.uk/guidance/cg102
12. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AER_for_2017-invasive-pneumococcal-disease.pdf
13. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AER_for_2017-invasive-meningococcal-disease.pdf
14. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/haemophilus-influenzae-annual-epidemiological-report-2017.pdf