Intussusceptio, czyli wgłobienie jelita – to typowy stan naglący w gastroenterologii. To najczęstsza przyczyna tak zwanego ostrego brzucha u niemowląt. Wymaga od nas szybkiego rozpoznania.
Występuje z częstością od 1-4/1000 dzieci. Szczyt zachorowań występuje między 6 a 24 miesiącem życia (niektóre źródła podają inne informacje: 3-9. msc życia). Zachorowania częściej dotyczą chłopców.
O co chodzi?
Sama nazwa „wgłobienie” nie bardzo cokolwiek tłumaczy. Z niczym się właściwie nie kojarzy… Na czym to tak właściwie polega?
Do wgłobienia dochodzi, kiedy bliższy odcinek jelita wchodzić do dalszego odcinka jelita. Taka sytuacja najczęściej ma miejsce w miejscu przejścia jelita cienkiego w jelito grube, czyli w tak zwanym odcinku krętniczo-kątniczym. To ten odcinek kiedy pomarańczowa część jelita przechodzi w zieloną część – zobacz na poniższym schemacie. 85% wszystkich wgłobień dotyczy właśnie tego odcinka.
Rzadziej dochodzi do wgłobienia w obrębie jelita grubego (czyli w zielonej części).
Na czym polega problem?
Samo wejście odcinka jelita w sąsiedni odcinek nie jest aż takim problemem. Kłopot w tym że jelito wgłabia się razem z krezką. Razem z tym jelitem do sąsiedniego odcinka jelita wchodzi też sieć.. A na nie zawieszone jest jelito (krezka). Gdybyśmy wyciągnęli jelita z jamy brzusznej, to to wyciąganie zostało by zatrzymane przez krezkę, która dodatkowo utrzymuje narządy na swoim miejscu.
Jest to o tyle problematyczne, że w tej sieci czyli w krezce znajdują się naczynia. Kiedy krezka się wgłabia, to dochodzi do ucisku na naczynia żylne, obrzęku ściany jelita, i przesączania krwi do światła jelita i pobudzenia produkcji śluzu.
Galaretka
To pobudzenie produkcji śluzu i wzrost przesączania krwi do światła jelita powoduje, że dziecko u którego dochodzi do wgłobienia oddaje tak zwane stolce malinowe, przypominające galaretkę malinową.
Oprócz ucisku na naczynia żylne dochodzi też do ucisku na tętnica, a to z kolei w ciągu 24 h doprowadzić może do martwicy jelita. Gdy dojdzie do martwicy jelita to kolejnym krokiem jest posocznica wstrząs i zgon pacjenta.
Dlaczego tak się dzieje?
Nie ma jednej, konkretnej przyczyny wgłobienia jelita. W niewielkim odsetku przypadków przyczyną mogą być jakieś nieprawidłowości anatomiczne – np uchyłek Meckela czy polip. Potwierdzono w wielu badaniach związek z zakażeniami rotawirusowymi i adenowirusowymi. W przypadku infekcji wirusowych dochodzić może do przerostu tkanki chłonnej jelita krętego. To tzw kępki Peyera – upatruje się związku tej sytuacji z wystąpieniem wgłobienia (często dochodzi tez do powiększenia węzłów chłonnych krezki).
Objawy
No dobra. To wiemy już jak to wygląda od strony technicznej. Wiemy, że odcinek jelita razem ze swoją krezką, w której są naczynia wchodzi do sąsiedniego odcinka jelita. Dochodzi do ucisku na naczynia i związku z tym szeregu problemów.
Teraz pytanie co widzi rodzic? Klasyczna triada objawów występuje u mniej niż 50% dzieci. Ta triada to: nagły płacz i niepokój dziecka wynikające z narastającego falowo bólu brzucha. Pojawia się stolec o charakterze galaretki malinowej albo świeża krew w stolcu.
W trakcie badania brzuch może być nawet wyczuwalny guz w jamie brzusznej (to akurat częściej czuje lekarz).
Poza tą klasyczną triadą objawów może wystąpić odwodnienie, wymioty, zaburzenia świadomości lub drgawki.
Taki falowo narastający ból brzucha może też występować w typowej biegunce, a świeża krew w stolcu występuje również w przebiegu innych dolegliwości. Dlatego zawsze należy brać pod uwagę stan pacjenta, wywiad i badanie fizykalne.
A jak stawiamy rozpoznanie?
Same objawy nasuwać mogą podejrzenie, ale niekiedy nie muszą być jednoznaczne. Bardzo czułym badaniem jest tutaj badanie USG jamy brzusznej, na którym lekarz zobaczy charakterystyczne obraz tarczy strzelniczej lub pseudonerki.
Przy dłużej trwającym wgłobieniu może się pojawić niedrożność jelit i wtedy pomocne bywa zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (RTG).
Leczenie
Jeżeli nie podejrzewamy przerwania ciągłości ściany przewodu pokarmowego, czyli perforacji, a objawy trwają od maksymalnie 12 do 24 h, to postępowaniem bardzo skuteczna w granicach 80 do 95% jest wykonanie jednej z trzech metod.
- Wlew doodbytniczy z 0,9%NaCl (taka a la lewatywa). Wykonywany pod kontrolą USG lub
- Doodbytnicze podanie powietrza czyli tak zwana enema powietrzna
- W chwili obecnej rzadziej stosowany wlew doodbytniczy z zawiesiny barytowej.
W niektórych sytuacjach dochodzi również do spontanicznego odgłobienia, ale to naprawdę niewielki odsetek: do 4 % pacjentów.
Są sytuacje, w których nie możemy zastosować metody nieoperacyjnej, czyli tych wspomnianych wyżej wlewów. Jeżeli dziecko ma objawy otrzewnowe, albo jest perforacja na zdjęciach rentgenowskich, albo dziecko jest we wstrząsie – wtedy pozostaje nam leczenie chirurgiczne.
Nieleczone wgłobienie jest śmiertelne.
Nawroty?
Sytuacja niestety może się powtarzać. W ok 10% przypadkach objawy wgłobienia powtarzają się u danego pacjenta.
Szczepienie a wgłobienie?
O samo wgłobienie zapytałam Was niedawno w kontekście szczepień przeciw rotawirusom. Powtarzam zawsze, że to szczepienie, które jest ograniczone czasowo. Powinno się podać pierwszą dawkę szczepionki przed 12 tygodniem życia i optymalnie zakończyć cały schemat do 24 tygodnia życia dziecka.
Dlaczego? Bo im starsze dziecko tym większe ryzyko wystąpienia wgłobienia – związane jest to ze szczytem zachorowań, o którym pisałam na początku tego artykułu.
Wyniki dużych badań klinicznych i obserwacyjnych potwierdzają, że ryzyko wystąpienia wgłobienia jelita po szczepieniu przeciw rotawirusom oceniane jest na 1-3/100 000 podanych dawek szczepionki. Jak widzicie częstość populacyjna występowania wgłobienia jelita jest większa. Szczyt zachorowań jest większy u starszych dzieci, między innymi dlatego zaleca się jak najszybsze ukończenie schematu szczepienia, aby nie nakładały się tutaj niepożądane zdarzenia.
Co ciekawe – w badaniach z Brazylii po wprowadzeniu szczepień przeciw rotawirusom potwierdzono redukcję zdarzeń niepożądanych, wymagających pobytu w szpitalu i związanych z infekcją rotawirusową o 69752 (!). Przy czym po szczepieniu raptem 55 dzieci wymagało hospitalizacji z powodu wgłobienia.
Analizy z USA wykazały, że w ciągu pierwszych 5 lat życia, w kraju rozwiniętym w przeliczeniu na 1 przypadek związany z wgłobieniem po szczepieniu chronimy – dzięki szczepieniu – 71 dzieci przed zgonem, a 10093 przed hospitalizacją.
Biorąc pod uwagę korzyści wynikające ze szczepienia przeciw rotawirusom i ich potwierdzone badaniami bezpieczeństwo, strach przed wgłobieniem powinien być powodem do zaszczepienia dziecka, a nie do rezygnacji z niego.
Obserwacja
Jak długo obserwować dziecko po szczepieniu pod kątem ewentualnego wgłobienia? Przede wszystkim pierwszy tydzień, ale w piśmiennictwie mówi się o maksymalnie 21 dniach.
Biorąc pod uwagę częstość zachorowań populacyjną, to pod kątem wgłobienia warto obserwować wszystkie niemowlaki – zwłaszcza płci męskiej, bo to u nich jest to częstsza przypadłość (niezależnie od szczepienia).
Źródła:
- Mrukowicz J.: Appendix I: Methods for the development of evidence-based recommendations for rotavirus vaccination in Europe. Appendix: Evidence tables. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008; 46 (supl. 2): S49–S76
- Maglione M.A., Das L., Raaen L. i wsp.: Safety of vaccines used for routine immunization of US children: a systematic review. Pediatrics, 2014; 134: DOI: 10.1542/peds.2014-1079
- Dennehy P.H.: An update on the safety profile of pentavalent rotavirus vaccine from the REST study. Int. J. Infect. Dis., 2006; 10 (supl. 1): S225
- Desai R., Cortese M.M., Meltzer M.I. i wsp.: Potential intussusception risk versus benefits of rotavirus vaccination in the United States. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32: 1–7
- Clark A., Jit M., Andrews N. i wsp.: Evaluating the potential risks and benefits of infant rotavirusvaccination in England. Vaccine, 2014; 32: 3604–3610
- Richardson V i wsp. N Engl J Med. 2010;362(4):299-305.
- Patel MM i wsp. N Engl J Med. 2011;364(24):2283-92.
- Buttery JP i wsp. Vaccine. 2011;29(16):3061-6.
- GASTROENTEROLOGIA DZIECIĘCA – PORADNIK LEKARZA PRAKTYKA Albrecht Piotr, Wydawnictwo Medyczne CZELEJ
Zachęcam Was do zakupu ebooka szczepionkowego „309 pytań o szczepienia” gdzie znajdziecie odpowiedzi na całe mnóstwo pytań!
Bardzo się cieszę, że napisała Pani o wgłobieniu, bo ja jako rodzic nie miałam pojęcia, że coś takiego jest, zaczęłam o tym czytać dopiero jak było podejrzenie u syna (na szczęscie niepotwierdzone). To co dla mnie jest najtrudniejsze jako rodzica to odróżnienie go np. od kolki, alergii, infekcji. Nie mogę przecież jeździć z każdym bólem brzucha na SOR, a z drugiej strony czas reakcji jest niezwykle istotny. Tak jak Pani napisała nie zawsze występują wszystkie objawy a nawet jeśli to śluz i krew może być reakcją alergiczną lub infekcją pokarmową. Za każdym razem jak syna boli brzuch boję się, że coś przegapię.
Trochę zmartwił mnie ten artykuł. Chciałam podać synowi pierwszą dawkę szczepionki za tydzień, ale wtedy będzie miał juz 13 tygodni. Niestety wcześniej nie byłam w stanie tego zrobić z powodów finansowych. Jakie będą konsekwencje, jeśli poda się pierszwszą dawkę w 13 tygodniu życia?
w tym czasie powinniście być jeszcze zdolni zrealizować szczepienie pełnym schematem o czasie. Ale nie zwlekajcie
Jako niemowlę przechodziłam wgłobienie jelita, ja tego nie pamiętam, ale rodzice strasznie to przeżyli. Teraz przypomina mi o tym na bardzo brzydka blizna po operacji.
Czy te stolce z krwią lub „malinowa galaretką” występują u wszystkich chorych na wgłobienie? Zastanawiam się jak odróżnić wglobienie od ataku kolki. Czy przy takim napadowym bólu brzucha ale np. bez malinowej kupki jechać od razu na sor czy można pójść z dzieckiem do lekarza następnego dnia? Bo rozumiem ze przy takim stolcu z krwia czy malinowa galaretka trzeba od razu do szpitala?
prędzej czy później pojawi się przy wgłobieniu ta galaretka. W przypadku zwykłej kolki nie obserwujemy tego objawu. Jeśli galaretka się pojawi to konieczna jest natychmiastowa konsultacja z lekarzem. W sytuacji kolki stan dziecka poprawi się po kilku godzinach – a w przypadku wgłobienia będzie się pogarszał.
Dziękuję, wszystko jasne🙂
U nas galaretkowa kupka się nie pojawiła, jedynym objawem był ból brzuszka. Synek miał wtedy 2,5 roku, zaszczepiony na rotawirusy terminowo. Wglobienie wystąpiło przez powiększone węzły chłonne w jamie brzusznej.
U nas podobnie. Tyle że w wieku 3.5lat. Zakończyło się 3 operacjami ratującymi życie. I stomią na rok
Mam pytanie ta galaretką jest typowo galaretowatą ale i w kolorze malinowym?czy sam śluz galaretowaty też świadczy o tym problemie ?
tak, w kolorze malinowym
U nas pojawiła się krew w stolcu tydzień po szczepionkę rotarix, trafiliśmy do szpitala, dziecko miało badania krwi, moczu, wymazy ,USG brzuszka i testy na alergie. Wszystko niby wyszło dobrze, ale nie ma zmiany a jest wręcz gorzej.pediatra zrzuca to na jakąś alergie. Od szpitala ,czyli 4 tyg.,jestem na diecie bez nabiału, a od tygodnia bez nabiału, pszenicy, jajek, orzechów ,kakao, miodu, cytrusów. Podaje delicol ale nic nie pomaga. Skrzepy krwi dalej są a maluszek się męczy i nie wiem gdzie szukać pomocy. Czy to. Może być wglobienie? Może ma Pani jakiś pomysł, może jakieś badania?
tak długo raczej by nie trwało. Po szczepieniu może wystąpić, ale raczej jako krótkotrwały epizod. Krew jako objaw alergii może się pojawić w każdym momencie. Konieczna jest konsultacja z lekarzem, dietetykiem i ew. gastroenterologiem.
Nasz synek miał wgłobienie. U nas objawy wyglądały następująco: mały obudził się rano na ogromnym płaczu, chwytał się za brzuszek i krzyżował nóżki. Wszelkie próby pomocy, masażu brzucha itd. nie pomagały. Miał 4 ataki mniej więcej co 15 minut, w tym czasie zdążyła zabrać nas karetka, synek między atakami „odlatywał”, zasypiał mi na rękach, usta mu siniały. Potem mocno zwymiotował. W szpitalu czekaliśmy na przyjęcie, ataków miał już mniej, bodajże 2 albo 3 w odstępach ponadgodzinnych. Na usg okazało się jednak, że to wgłobienie i że trzeba robić wlew. Na szczęście wszystko się udało i w 7 godzin po wystąpieniu pierwszych objawów mały był już na sali operacyjnej (byłoby szybciej, ale ciągle wisiał na piersi i trzeba go było „przegłodzić”). Po 3 dniach wyszliśmy ze szpitala.
Witam. Mój syn 4 letni miał tydzień temu operacyjnie odgłobienie jelita. Martwię się jednak, że mogą być nawroty tej przypadłości..
Chcę zaszczepić dziecko przeciwko rotawirusom, ale w związku z wyjazdem nie chce dziecka szczepić tuż przed w przypadku jakiś komplikacji. Jak wrócimy córka skończy dokładnie 12 tygodni. Czyli mógłbym ją zaszczepić na początku 13 tygodnia, czy nie jest to za późno? Chciałbym bym ją zaszczepić szczepionką Rotarix, ale wtedy druga dawkę będę mogła dać w 17 tygodniu. Co zrobić w przypadku ewentualnej infekcji kiedy wypadnie druga dawka szczepienia?
myślę, że trzeba tutaj oszacować i rozważyć na czym Wam bardziej zależy. Na uodpornieniu dziecka przeciw rotawirusom? jeśli tak, to wyjazd nie powinien z tym kolidować. Raczej nie składamy, że dziecko będzie miało infekcję w terminie kolejnego szczepienia, ale jeśli się trafi to tym lepiej by było mieć większy zapas czasowy.
Wczoraj byłam z córką w szpitalu, wykonano usg jamy brzusznej, stwierdzono krotkoczasowe wgłobienie jelita cienkiego w cienkie, wielkość do 13 mm, stwierdzili, że nie wymaga hospitalizacji… Córka nie je już 3 dzień, skarży się, ze brzuch ją boli, ale nie aż tak bardzo… Człowiek bezsilny nie wie co ma robić 😞
warto podać co∂ przeciwbólowo, w razie braku poprawy zgłosić się do lekarza
Nasza pediatra odroczyła szczepienie na rotawirusy bo synek miał podwyższona temperaturę na kwalifikacji. Kolejny termin przypadł na czas kiedy synek miał skończone 12 tygodni (dokładnie 12+2). Pediatra twierdziła, że do 18 tż może podać pierwszą dawkę, gdyż cały cykl szczepienia należy zakończyć do 24 tż w odstępach 4 tygodni między szczepieniami. Czy ona ma racje? A może szczepienie synka pierwsza dawką odbyło się zbyt późno? Na chwilę obecną minęły już ponad 4 tygodnie od tego szczepienia a ja nadal nie mam terminu kolejnego szczepienia. Czy taka zwłoka jest Ok czy w tej przychodni nie wiedza co robią?
Dzień dobry, mam pytanie, na które nie mogę znaleźć nigdzie odpowiedzi. Odnośnie wgłobienia oczywiście. Czy jest to stan jednorazowy – w sensie mamy atak, 24 h bólu, podejmujemy leczenie, czy objawy mogą być cykliczne: np. dziecko raz w tygodniu wybudza się w nocy z bólem brzucha, wymiotami, gazami, bo kupce czy wymiotach objawy mijają i za tydzień mamy to samo – to również może być wgłobienie? Jeśli taki stan trwa już kilka miesięcy?
A czy każdy stolec o konsystencji malinowej galaretki bez wystąpienia innych objawów też może świadczyć o wglobieniu? Córka 7mcy, ma alergie na Bmk, soję, kakao, orzechy, objawiajaca się nitkami krwi w stolcu. Jesteśmy pod opieką gastroenterologa. Taka galaretka malinowa zdarzyla nam się dwa, trzy razy ale sądziłam, że to właśnie przez alergie i nie miałam pojęcia, że może świadczyć o wglobieniu…
Witam syn lat 3 od 5 tygodni luźne stolce. I nastepnie niemalze codzienna biegunka okropny ból brzucha napadowy, sporadyczne wymioty. W weekend blady, apetyczny Plus wymioty i biegunka. Usg „petla na jelicie o wyglądzie tarczy strzelniczej, w dalszej części badania obraz niewidoczny, w pierwszej kolejności samoistne odglobienie.” Czy to oznacza ze u nas jet po wszystkim a mysmy nie wiedzieli ze to wglobienie bylo? Czy nadal sjest zagrożenie?
Jak odgłobiło się jelito ? U nas stwierdzono wgłobienie jelita i liczne węzły chlonne, po kilku godzinach drugie usg i inny lekarz stwierdził, że wgłobienie brak a córkę cały czas boli brzuszek. Z tym że nie płacze, po prostu komunikuje .
A w jakim wieku dziecko?
U mojego syna 12 lat mocny falowy ból brzucha 2 dni. Trafiliśmy na SOR, usg węzły krezkowe powiększone, odesłali. Na drugi dzień jak już się zwijał z bólu bo nachodziło częściej trafiliśmy znowu ba SOR. Podali p/bólowe i nawodnienie, później rtg jamy brzusznej i usg. W usg niewielkie wglobienie 10mm. Zostawili nas a obserwacji ba noc, podali kroplówkę. Nie robili żadnych wlewów. Rano usg i wglobienia nie ma.
Samoistne odglobienie?
W domu ból brzucha mniej intensywny, bez ataków. Następnego dnia biegunka. Dziś jest trzeci dzień, biegunka jest, ale ból minął. Syn ma apetyt, odżył. Czy to znaczy, że dochodzi do siebie i ta biegunka to efekt po?
Wszystkie procedury Gdańsk Wojewódzki.
Ciekawy temat, ja sama jestem po operacji bo w wieku 37 lat dostałam wgłobienie. Przy operacji jelito samo się odglobilo ale już 3 tyg po operacji a ja dalej mam biegunki, czasem załatwiam się samym śluzem. Idę do lekarza, zobaczymy co powie ale zastanawiam się czy to po tym odglobieniu tak może być .
Witam,
córka (6 lat) przechodziła nietypowaą infekcję (temperatura około 39 stopni, katar i w sumie nic poza tym). Wszystko trwało prawie 2 tygodnie. Przez cały ten okres lekarz kazał podawać nurofen. Po ustąpieniu infekcji od około 3 tygodni okresowo kilka razy w ciągu dnia skarży się na ból brzuszka w okolicach pępka. Wykonaliśmy USG: „W lewym śród/podbrzuszu krótko-odcinkowe wgłobienie dł. ok 13 mm bez zaburzeń ukrwienia lub zmian zapalnych w pętli wgłobionej jak i wgłabiającej o zachowanej perystaltyce.” Po 2 tygodniach od tej nietypowej infekcji trafiła się kolejna, bez temperatury, jedynie katar i kaszel. Lekarz zlecił badanie ogólne moczu – wyszły bakterie. Czy możliwe jest, by ta pierwsza infekcja wywołała wgłobienie (pod koniec leczenia już córka narzekała na brzuszek)? Lekarz radiolog stwierdził, że wgłobienie z czasem może się cofnąć – czy to w ogóle możliwe? Zaznaczę, że żona w dzieciństwie przez cały okres szkoły podstawowej cierpiała na okropne bóle brzucha. Podejrzewano wyrostek, ale nic z tego. Winę zrzucano na stres.