infekcje, inne

Wgłobienie jelita – co to takiego?

Intussusceptio, czyli wgłobienie jelita – to typowy stan naglący w gastroenterologii. To najczęstsza przyczyna tak zwanego ostrego brzucha u niemowląt. Wymaga od nas szybkiego rozpoznania.

Występuje z częstością od 1-4/1000 dzieci. Szczyt zachorowań występuje między 6 a 24 miesiącem życia (niektóre źródła podają inne informacje: 3-9. msc życia). Zachorowania częściej dotyczą chłopców.

O co chodzi?

Sama nazwa „wgłobienie” nie bardzo cokolwiek tłumaczy. Z niczym się właściwie nie kojarzy… Na czym to tak właściwie polega?

Do wgłobienia dochodzi, kiedy bliższy odcinek jelita wchodzić do dalszego odcinka jelita. Taka sytuacja najczęściej ma miejsce w miejscu przejścia jelita cienkiego w jelito grube, czyli w tak zwanym odcinku krętniczo-kątniczym. To ten odcinek kiedy pomarańczowa część jelita przechodzi w zieloną część – zobacz na poniższym schemacie. 85% wszystkich wgłobień dotyczy właśnie tego odcinka.

Rzadziej dochodzi do wgłobienia w obrębie jelita grubego (czyli w zielonej części).

Na czym polega problem?

Samo wejście odcinka jelita w sąsiedni odcinek nie jest aż takim problemem. Kłopot w tym że jelito wgłabia się razem z krezką. Razem z tym jelitem do sąsiedniego odcinka jelita wchodzi też sieć.. A na nie zawieszone jest jelito (krezka). Gdybyśmy wyciągnęli jelita z jamy brzusznej, to to wyciąganie zostało by zatrzymane przez krezkę, która dodatkowo utrzymuje narządy na swoim miejscu.

https://www.mayoclinic.org/
jelito wchodzi w jelito i ciągnie za sobą krezkę

Jest to o tyle problematyczne, że w tej sieci czyli w krezce znajdują się naczynia. Kiedy krezka się wgłabia, to dochodzi do ucisku na naczynia żylne, obrzęku ściany jelita, i przesączania krwi do światła jelita i pobudzenia produkcji śluzu.

Galaretka

To pobudzenie produkcji śluzu i wzrost przesączania krwi do światła jelita powoduje, że dziecko u którego dochodzi do wgłobienia oddaje tak zwane stolce malinowe, przypominające galaretkę malinową.

Oprócz ucisku na naczynia żylne dochodzi też do ucisku na tętnica, a to z kolei w ciągu 24 h doprowadzić może do martwicy jelita. Gdy dojdzie do martwicy jelita to kolejnym krokiem jest posocznica wstrząs i zgon pacjenta.

Dlaczego tak się dzieje?

Nie ma jednej, konkretnej przyczyny wgłobienia jelita. W niewielkim odsetku przypadków przyczyną mogą być jakieś nieprawidłowości anatomiczne – np uchyłek Meckela czy polip. Potwierdzono w wielu badaniach związek z zakażeniami rotawirusowymi i adenowirusowymi. W przypadku infekcji wirusowych dochodzić może do przerostu tkanki chłonnej jelita krętego. To tzw kępki Peyera – upatruje się związku tej sytuacji z wystąpieniem wgłobienia (często dochodzi tez do powiększenia węzłów chłonnych krezki).

Objawy

No dobra. To wiemy już jak to wygląda od strony technicznej. Wiemy, że odcinek jelita razem ze swoją krezką, w której są naczynia wchodzi do sąsiedniego odcinka jelita. Dochodzi do ucisku na naczynia i związku z tym szeregu problemów.

Teraz pytanie co widzi rodzic? Klasyczna triada objawów występuje u mniej niż 50% dzieci. Ta triada to: nagły płacz i niepokój dziecka wynikające z narastającego falowo bólu brzucha. Pojawia się stolec o charakterze galaretki malinowej albo świeża krew w stolcu.

W trakcie badania brzuch może być nawet wyczuwalny guz w jamie brzusznej (to akurat częściej czuje lekarz).

Poza tą klasyczną triadą objawów może wystąpić odwodnienie, wymioty, zaburzenia świadomości lub drgawki.

Taki falowo narastający ból brzucha może też występować w typowej biegunce, a świeża krew w stolcu występuje również w przebiegu innych dolegliwości. Dlatego zawsze należy brać pod uwagę stan pacjenta, wywiad i badanie fizykalne.

A jak stawiamy rozpoznanie?

Same objawy nasuwać mogą podejrzenie, ale niekiedy nie muszą być jednoznaczne. Bardzo czułym badaniem jest tutaj badanie USG jamy brzusznej, na którym lekarz zobaczy charakterystyczne obraz tarczy strzelniczej lub pseudonerki.
Przy dłużej trwającym wgłobieniu może się pojawić niedrożność jelit i wtedy pomocne bywa zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (RTG).

Leczenie

Jeżeli nie podejrzewamy przerwania ciągłości ściany przewodu pokarmowego, czyli perforacji, a objawy trwają od maksymalnie 12 do 24 h, to postępowaniem bardzo skuteczna w granicach 80 do 95% jest wykonanie jednej z trzech metod.

  • Wlew doodbytniczy z 0,9%NaCl (taka a la lewatywa). Wykonywany pod kontrolą USG lub
  • Doodbytnicze podanie powietrza czyli tak zwana enema powietrzna
  • W chwili obecnej rzadziej stosowany wlew doodbytniczy z zawiesiny barytowej.

W niektórych sytuacjach dochodzi również do spontanicznego odgłobienia, ale to naprawdę niewielki odsetek: do 4 % pacjentów.

Są sytuacje, w których nie możemy zastosować metody nieoperacyjnej, czyli tych wspomnianych wyżej wlewów. Jeżeli dziecko ma objawy otrzewnowe, albo jest perforacja na zdjęciach rentgenowskich, albo dziecko jest we wstrząsie – wtedy pozostaje nam leczenie chirurgiczne.

Nieleczone wgłobienie jest śmiertelne.

Nawroty?

Sytuacja niestety może się powtarzać. W ok 10% przypadkach objawy wgłobienia powtarzają się u danego pacjenta.

Szczepienie a wgłobienie?

O samo wgłobienie zapytałam Was niedawno w kontekście szczepień przeciw rotawirusom. Powtarzam zawsze, że to szczepienie, które jest ograniczone czasowo. Powinno się podać pierwszą dawkę szczepionki przed 12 tygodniem życia i optymalnie zakończyć cały schemat do 24 tygodnia życia dziecka.

Dlaczego? Bo im starsze dziecko tym większe ryzyko wystąpienia wgłobienia – związane jest to ze szczytem zachorowań, o którym pisałam na początku tego artykułu.

Wyniki dużych badań klinicznych i obserwacyjnych potwierdzają, że ryzyko wystąpienia wgłobienia jelita po szczepieniu przeciw rotawirusom oceniane jest na 1-3/100 000 podanych dawek szczepionki. Jak widzicie częstość populacyjna występowania wgłobienia jelita jest większa. Szczyt zachorowań jest większy u starszych dzieci, między innymi dlatego zaleca się jak najszybsze ukończenie schematu szczepienia, aby nie nakładały się tutaj niepożądane zdarzenia.

Co ciekawe – w badaniach z Brazylii po wprowadzeniu szczepień przeciw rotawirusom potwierdzono redukcję zdarzeń niepożądanych, wymagających pobytu w szpitalu i związanych z infekcją rotawirusową o 69752 (!). Przy czym po szczepieniu raptem 55 dzieci wymagało hospitalizacji z powodu wgłobienia.

Analizy z USA wykazały, że w ciągu pierwszych 5 lat życia, w kraju rozwiniętym w przeliczeniu na 1 przypadek związany z wgłobieniem po szczepieniu chronimy – dzięki szczepieniu – 71 dzieci przed zgonem, a 10093 przed hospitalizacją.

Biorąc pod uwagę korzyści wynikające ze szczepienia przeciw rotawirusom i ich potwierdzone badaniami bezpieczeństwo, strach przed wgłobieniem powinien być powodem do zaszczepienia dziecka, a nie do rezygnacji z niego.

Obserwacja

Jak długo obserwować dziecko po szczepieniu pod kątem ewentualnego wgłobienia? Przede wszystkim pierwszy tydzień, ale w piśmiennictwie mówi się o maksymalnie 21 dniach.

Biorąc pod uwagę częstość zachorowań populacyjną, to pod kątem wgłobienia warto obserwować wszystkie niemowlaki – zwłaszcza płci męskiej, bo to u nich jest to częstsza przypadłość (niezależnie od szczepienia).

Wsparcie bloga na patronite.pl

Źródła:

  • Mrukowicz J.: Appendix I: Methods for the development of evidence-based recommendations for rotavirus vaccination in Europe. Appendix: Evidence tables. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008; 46 (supl. 2): S49–S76
  • Maglione M.A., Das L., Raaen L. i wsp.: Safety of vaccines used for routine immunization of US children: a systematic review. Pediatrics, 2014; 134: DOI: 10.1542/peds.2014-1079
  • Dennehy P.H.: An update on the safety profile of pentavalent rotavirus vaccine from the REST study. Int. J. Infect. Dis., 2006; 10 (supl. 1): S225
  • Desai R., Cortese M.M., Meltzer M.I. i wsp.: Potential intussusception risk versus benefits of rotavirus vaccination in the United States. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32: 1–7
  • Clark A., Jit M., Andrews N. i wsp.: Evaluating the potential risks and benefits of infant rotavirusvaccination in England. Vaccine, 2014; 32: 3604–3610
  • Richardson V i wsp. N Engl J Med. 2010;362(4):299-305.
  • Patel MM i wsp. N Engl J Med. 2011;364(24):2283-92.
  • Buttery JP i wsp. Vaccine. 2011;29(16):3061-6.
  • GASTROENTEROLOGIA DZIECIĘCA – PORADNIK LEKARZA PRAKTYKA Albrecht Piotr, Wydawnictwo Medyczne CZELEJ

8 thoughts on “Wgłobienie jelita – co to takiego?

  1. Bardzo się cieszę, że napisała Pani o wgłobieniu, bo ja jako rodzic nie miałam pojęcia, że coś takiego jest, zaczęłam o tym czytać dopiero jak było podejrzenie u syna (na szczęscie niepotwierdzone). To co dla mnie jest najtrudniejsze jako rodzica to odróżnienie go np. od kolki, alergii, infekcji. Nie mogę przecież jeździć z każdym bólem brzucha na SOR, a z drugiej strony czas reakcji jest niezwykle istotny. Tak jak Pani napisała nie zawsze występują wszystkie objawy a nawet jeśli to śluz i krew może być reakcją alergiczną lub infekcją pokarmową. Za każdym razem jak syna boli brzuch boję się, że coś przegapię.

  2. Trochę zmartwił mnie ten artykuł. Chciałam podać synowi pierwszą dawkę szczepionki za tydzień, ale wtedy będzie miał juz 13 tygodni. Niestety wcześniej nie byłam w stanie tego zrobić z powodów finansowych. Jakie będą konsekwencje, jeśli poda się pierszwszą dawkę w 13 tygodniu życia?

  3. Jako niemowlę przechodziłam wgłobienie jelita, ja tego nie pamiętam, ale rodzice strasznie to przeżyli. Teraz przypomina mi o tym na bardzo brzydka blizna po operacji.

  4. Czy te stolce z krwią lub „malinowa galaretką” występują u wszystkich chorych na wgłobienie? Zastanawiam się jak odróżnić wglobienie od ataku kolki. Czy przy takim napadowym bólu brzucha ale np. bez malinowej kupki jechać od razu na sor czy można pójść z dzieckiem do lekarza następnego dnia? Bo rozumiem ze przy takim stolcu z krwia czy malinowa galaretka trzeba od razu do szpitala?

    1. prędzej czy później pojawi się przy wgłobieniu ta galaretka. W przypadku zwykłej kolki nie obserwujemy tego objawu. Jeśli galaretka się pojawi to konieczna jest natychmiastowa konsultacja z lekarzem. W sytuacji kolki stan dziecka poprawi się po kilku godzinach – a w przypadku wgłobienia będzie się pogarszał.

    2. U nas galaretkowa kupka się nie pojawiła, jedynym objawem był ból brzuszka. Synek miał wtedy 2,5 roku, zaszczepiony na rotawirusy terminowo. Wglobienie wystąpiło przez powiększone węzły chłonne w jamie brzusznej.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *