Nieswoiste zapalenia jelit lub inaczej: nieswoiste choroby zapalne jelit to przede wszystkim dwie jednostki chorobowe: WZJ (wrzodziejące zapalenie jelita grubego) i chLC (choroba Leśniowskiego Crohna). Pozwolicie, że na potrzeby tego artykułu będę się również posługiwała skrótami.

Istnieje jeszcze nieokreślone nieswoiste zapalenie jelit – to sytuacja , w której nie udaje się podstawić konkretnego rozpoznania, bo obraz kliniczny trochę pasuje do WZJ, trochę do chLC ale do żadnej tak całkowicie.

Cechy wspólne

Zarówno WZJ jak i choroba Leśniowskiego-Crohna występują w populacji dziecięcej. Ale to co chciałabym zaznaczyć – o naprawdę rzadkie choroby u dzieci.

WZJ najczęściej dotyczy dorosłych 20-30-letniach, a w przypadku dzieci to przedział wiekowy 5-16 lat. Częstość występowania w Polsce to 2,8/100 000.

Choroba LC dotyczy najczęściej osób między 20-40 i 60-80 rokiem życia, jeśli pojawia się u dzieci to głównie u nastolatków. Zdarzają się również w obu przypadkach zachorowania w grupie niemowlaków. Częstość występowania w Polsce to 0,7/100 000.

Podejrzenie nieswoistego zapalenia jelit w niemowlęctwie ma nawet swoja nazwę: VEOIBD i wymaga dodatkowej diagnostyki w kierunku alergii pokarmowej lub niedoborów odporności.

Obie choroby występują jednakowo często u chłopców jak i u dziewczynek.

Przyczyny

Obie choroby są uwarunkowane wieloczynnikowo. Na pewno swój udział mają czynniki środowiskowe (dysbakteriozy – zaburzenia mikrobioty jelit), infekcyjne (wirus odry, mykoplazma), im młodsza osoba tym większy tez udział czynników genetycznych. Ponadto nie bez znaczenia są czynniki immunologiczne.

Immunologicznie rzecz biorąc: we WZJ charakterystyczna jest obecność przeciwciała p-ANCA i CCA-IgG. W chLC charakterystyczne są przeciwciała ASCA. Te immunologiczne informacje podaje Wam jako ciekawostkę – jeśli będzie u Waszych dzieci diagnozowana choroba zapalna to z całą pewnością zlecony będzie cały panel badań.

Na tym nie koniec jeśli chodzi o czynniki ryzyka rozowju nieswoistych zapaleń jelit. Palenie tytoniu w WZJ pełni swego rodzaju rolę ochronną (niemniej lepiej mieć WZJ nie paląc niż mieć raka, więc nie bierzcie sobie tego do serca), a z kolei w przypadku chLC jest czynnikiem ryzyka. Sytuacja socjoekonomiczna i czynniki dietetyczne również nie są bez znaczenia w przypadku nieswoistych zapaleń jelit.

Jeszcze jednym z etiologicznych czynników ryzyka WZJ są hormonalne środki antykoncepcyjne.

Tło genetyczne nieswoistych zapaleń jelit potwierdza fakt, że częściej występują one u bliźniąt jednojajowych. Predyspozycje do choroby Leśniowskiego-Crohna mają również dzieci z zespołem Turnera czy glikogenozą typu Ib.

Jak widzicie ciężko odpowiedzieć jednym zdaniem na przyczynę choroby dziecka.

W czym tkwi problem?

Bezsporna jest genetyczna predyspozycja do nieswoistych zapaleń jelit. Ale na pewno nakładają się tutaj też inne czynniki. Problem polega na tym, że u zdrowej osoby, kiedy pojawiają się czynniki zapalne, które uszkodzić chcą błonę śluzową jelit, to mechanizmy obronne i naprawcze dobrze sobie z nimi radzą i dochodzi do ograniczenia stanu zapalnego.

Z kolei jeśli ktoś ma predyspozycje genetyczne i zadziała dodatkowo czynnik uszkadzający błonę śluzową to dochodzi do kaskady zapalnej. Przełamana zostaje obrona organizmu, proces zapalny prowadzi do odpowiedzi komórek układu immunologicznego. Komórki odpornościowe wydzielają tzw mediatory stanu zapalnego i dochodzi do uszkodzenia ściany jelita.

Odmienności

WZJ to choroba, w której zapalenie występuje w jelicie grubym, w obrębie błony śluzowej jelita grubego – czyli tej najbardziej powierzchownej warstwie jelita. Najczęściej objęta zmianami chorobowymi jest odbytnica (końcowy odcinek jelita grubego), ale u dzieci trochę inaczej może to wyglądać, choroba poprzez ciągłość może zajmować całe jelito grube (to ma swoja nazwę: pancolitis).

Tutaj zaznaczona jest odbytnica, ale u dzieci zapalenie może iść wstecznie i objąć całe jelito grube, czyli tę grubą rurę okalająca jelito cienkie 🙂

Z kolei w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna zmiany zapalne występują w obrębie całego przewodu pokarmowego – od jamy ustnej zaczynając, a na odbytnicy kończąc.

Na powyższym zdjęciu widzicie całą „rurę” przewodu pokarmowego. W WZJ zajęty jest zielony fragment (jelito grube), a w przypadku ChLC proces zapalny może zajmować cały przewód – od jamy ustnej „oral cavity” poprzez pomarańczowy kolor aż do zielonego. Najczęściej lokalizuje się w końcowym odcinku jelita cienkiego i początkowym grubego.

Objawy

We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego na pierwszy plan wysuwa się biegunka z domieszką krwi i/lub śluzu. Dziecko odczuwa bolesne parcie na stolec. Bóle brzucha (średnio nasilone), utrata masy ciała i gorączka pojawić się mogą, ale są mniej charakterystyczne.

W chorobie Leśniowskiego-Crohna na pierwszy plan wysuwa się ból brzucha. Jest silny. Dosyć często pojawia się w prawym dole biodrowym (tak jak w zapaleniu wyrostka). Jak pamiętacie w chorobie LC zajęta jest cała grubość ściany.

W chLC w jamie ustnej można znaleźć afty (mają one nawet swoją nazwę: afty Suttona), a w okolicy odbytu szczeliny i ropnie – zajęcie całego przewodu pokarmowego, a nie tylko jelita grubego to jak wiecie bardziej typowy przebieg dla choroby Leśniowskiego-Crohna.

Może również dochodzić do powstawania odcinkowych zwężeń jelita i przetok, czyli takich połączeń między poszczególnymi narządami – np jelito cienki łączy się z jelitem grubym poprzez taki kanał (przetokę) w jakimś nietypowym miejscu.

Dzieci z nieswoistymi zapaleniami jelit mogą być osłabione, zmęczone, mogą słabo przybierać na masie ciała, albo nawet chudnąć. Pojawiać się mogą jakieś stany podgorączkowe czy gorączki. Wspomniane zaburzenia wzrastania mogą o całe miesiące lub lata wyprzedzać objawy jelitowe.

W nieswoistych zapaleniach jelit mogą pojawić się również objawy z innych narządów: zapalenia stawów, zapalenia naczyniówki (problemy okulistyczne) ale i nieprawidłowości skórne np rumień guzowaty. Nieswoiste zapalenia jelit mogą być dosyć trudne do rozpoznania ze względu na ten zróżnicowany przebieg.

To co chciałabym jeszcze podkreślić. Pamiętajcie, że jeśli dziecko boli brzuch lub ma biegunkę to przyczyną z dużym prawdopodobieństwem nie jest nieswoiste zapalenie jelit, ale coś innego – np infekcja przewodu pokarmowego.

Krew w stolcu wymaga oczywiście konsultacji z lekarzem, ale w przypadku jej wystąpienia również najpierw pomyślimy np o salmonellozie czy szczelinie odbytu a nie o NZJ. Zawsze bierzemy pod uwagę wywiad – min czas trwania choroby, inne objawy itd.

Badania

Jakie badania się wykonuje? Napomknęłam trochę o tych immunologicznych, ale jak się możecie domyślać, wykonuje się również badania, które potrafią uwidocznić nam błonę śluzowa jelita. Skoro tam toczy się proces zapalny to chcielibyśmy to zobaczyć na własne oczy.

Endoskopia – w przypadku WZJ przede wszystkim kolonoskopia, a w przypadku chLC również gastroskopia może być wykonana. W takim badaniu możemy zobaczyć (a właściwie nie my tylko doświadczony endoskopista) na przykład zatarcie rysunku naczyniowego, krwawliwość błony śluzowej, wydzielinę śluzowo-ropną zmieszaną z krwią, mikroropnie (WZJ) lub nierówności błony śluzowej określane jako „kocie łby”, przetoki czy zrosty międzypętlowe (chLC).

W trakcie endoskopii pobiera się również wycinki do badania histopatologicznego – ma to pomóc w rozpoznaniu i różnicowaniu WZJ z chLC.

Uzupełnieniem diagnostyki mogą być również badania radiologiczne: USG jamy brzusznej (pogrubienie śluzówki jelita może nas naprowadzić na rozpoznanie), wlewy kontrastowe, enteroklizę lub enterografię MRI, TK.

Jeśli chodzi o badania laboratoryjne to obserwuje się: podwyższone OB, CRP, niedokrwistość, zaburzenia elektrolitowe, zwiększone wydalanie kalprotektyny z kałem, krew utajoną w kale i inne.

W przypadku tych badań laboratoryjnych również chciałabym dodać – najczęstszą przyczyną niedokrwistości u dzieci jest niedobór żelaza. I to o nim w pierwszej kolejności pomyślimy w trakcie diagnostyki, a nie o chorobach zapalnych jelit 🙂

Leczenie

Zależy od fazy choroby i wyróżnia się jego trzy typy: leczenie dietetyczne, farmakologiczne i chirurgiczne.

Nie ma jednak skutecznego leczenia przyczynowego w nieswoistych zapaleniach jelit.

Leczenie dietetyczne ma na celu zapobieganie niedożywieniu, które może pojawić się u tych pacjentów. Zwłaszcza w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna. Leczenie to powinno być dostosowane do każdego pacjenta indywidualnie, bo u każdego pacjenta inne produkty mogą wywoływać nasilenie dolegliwości. Zdarzają się takie momenty w trakcie choroby, gdzie należy wdrożyć całkowite leczenie żywieniowe – podaje się wtedy pacjentowi specjalne mieszanki przemysłowe.

Leczenie farmakologiczne obejmuje leki przeciwzapalne (aminosalicylany, GKS), leki immunosupresyjne (azatiopryna, metotreksat) czy biologiczne (np infliksimab).

Leczenie chirurgiczne może być konieczne w przypadku dużego zwężenia jelita w chorobie Leśniowskiego Crohna, albo przy masywnym krwotoku czy toksycznym rozdęciu okrężnicy we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.

Co jest lepsze/gorsze?

Obie choroby wydają się nieprzyjemne i poważne. Obie są przewlekłe i nie mamy leczenia przyczynowego. Możliwe jest uzyskanie jednak wieloletnich remisji choroby i poprawa jakości życia pacjentów.

Dodam jeszcze, że chciałabym aby ten wpis nie wzbudził w Was paniki i niepokoju. Ale wzbogacił Was w świadomość istnienia takich chorób jak nieswoiste zapalenia jelit. Chociaż są to choroby naprawdę rzadkie.

Nie wykonujcie niepotrzebnych badań u dziecka, nie nalegajcie na endokopowe badanie przed wykluczeniem innych, częstszych przyczyn dolegliwości. Pamiętajcie, że patrzymy na całego pacjenta, na wywiad, czynniki ryzyka, a nie tylko na pojedynczy objaw czy wynik badania.

Dziękuję koleżance lek Katarzynie Swiniarskiej za konsultację merytoryczną. Kasia od 2010 rok, przez 8 lat była związana zawodowo z Kliniką Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci w Gdańsku i tematy gastroenterologiczne w pediatrii są jej naprawdę bliskie 🙂

Źródła:

• Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży. H. Szajewska, A. Horvath, Medycyna Praktyczna, Kraków 2017
• Pediatria t. 1 Wydanie: II zmienione i uaktualnione, 2018. Redakcja naukowa: Wanda Kawalec, Ryszard Grenda, Marek Kulus. Wydawca: PZWL Wydawnictwo Lekarskie
• Gastroenterologia dziecięca. Poradnik lekarza praktyka. Redakcja naukowa: Piotr Albrecht