Czas na pierwszy wpis o zakażeniach wrodzonych TORCHS. Toksoplazmoza.

Pytałam Was w social mediach o to co Wy wiecie na temat samej toksoplazmozy. Samo zakażenie większość z Was wiąże z kotem, ale jest kilka osób, które wiedzą, że jednak od kota to trudno się zarazić. Piszecie o mięsie i o badaniu przeciwciał, ale przyznajecie, że generalnie wiecie niewiele i że mało jest źródeł informacji o toksoplazmozie.

Doceniam Wasze wypowiedzi. Bo widzę, że to potrzebny temat.

W Polsce dotyczy około ok 1-2/1000 noworodków. Toksoplazmoza jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób pasożytniczych u człowieka.

Szacunkowe dane mówią, że ponad połowa kobiet ciężarnych na toksoplazmozę chorowała w przeszłości. Chorobę wywołuje pierwotniak Toxoplasma gondii (dla uproszczenia zwany przeze mnie niekiedy robalem 😉 )

Sama toksoplazmoza u osób generalnie zdrowych i nie będących w ciąży bardzo często przebiega bez objawów. Rzadziej zdarza się powiększenie węzłów, gorączka czy takie objawy grypopodobne. Niekiedy przypomina też mononukleozę.

Jak i kiedy można się zarazić?

Artykuł porusza przede wszystkim temat toksoplazmozy wrodzonej, bo to ona jest dla mnie, jako pediatry najważniejszym zagadnieniem.

Oczywiście płód zaraża się od mamy. Najwyższe ryzyko zarażenia, które sięga nawet 70% jest pod koniec ciąży (wtedy zwiększa się przepuszczalność łożyska), a w pierwszym trymestrze to tylko od 6-20%.

Winę za chorobę zrzuca się często tylko na koty – czy słusznie? Nie!

Cykle rozwojowe, czyli nudna część

Pewnie dla niektórych ciekawa, ale dla mnie zawsze nauka cyklu rozwojowego jakiegoś pasożyta była drogą przez mękę.

Wygląda to mniej więcej tak, że wspomniany pasożyt wchodzi do organizmu żywiciela drogą pokarmową – czyli po prostu zjadamy robala. Nie wygląda oczywiście jakoś charakterystycznie – nie jest dżdżownicą czy nawet mrówką, którą można zobaczyć i tym samym uniknąć zarażenia. To tak zwane oocysty lub cysty tkankowe. Mają raptem 9 mikrometrów (jedna tysięczna milimetra!).

Jak już je zjemy to trafiają do jelita cienkiego i tam „wyłażą” z oocysty – tutaj pojawia się „gwóźdź programu” czyli tzw tachyzoit. Czemu jest taki ważny? Bo tylko taka forma jest w stanie przejść przez łożysko do płodu. Zanim się to jednak stanie to najpierw wchodzi do komórki jelita (wchłania się) i dochodzi do jej namnożenia i transportu z krwią i chłonką do różnych narządów organizmu. Najbardziej taki tachyzoit „lubi” mięśnie i komórki nerwowe. Ale na tym etapie nasz organizm mówi stop i hamuje dalsze rozprzestrzenianie się robala.

Wspomniany tachyzoit przechodzi w inną formę (bradyzoit) i ta forma już do płodu nie powędruje. Ufff… mówiłam, że nie lubię cykli rozwojowych? Ale pomyślałam, że dobrze by było jakbyście wiedziały w którym momencie dochodzi do przejścia Toxpolasma gondii do płodu.

Jak dochodzi do zarażenia matki i ewentualnie płodu?

Czas na najważniejszy i najbardziej interesujący Was aspekt!

Mama może się zarazić:

• poprzez spożycie surowego lub niedogotowanego zarażonego mięsa – najczęściej jest to wieprzowina (10-24%) i baranina, które zawiera cysty tkankowe. Rzadziej jest to wołowina (1,7 -5%). Ważnym rezerwuarem pierwotniaka jest drób i dziczyzna! Mięso drobiowe ze stad przydomowych, dzik, sarna są ważnym źródłem zarażenia. W naszym kraju nie jest aż tak popularne jedzenie skorupiaków, ale ich spożycie również może chorobę wywołać.
• czy spożycie kiełbas ze sklepu może spowodować zakażenie toksoplazmozą? większość z nich poddawana jest tradycyjnej obróbce (wędzeniu, parzeniu) i nie stanowi zagrożenie. Odradza się spożywanie wędlin surowych; metka, tatar czy salami.
• w wyniku spożycia zanieczyszczonej oocystami wody lub żywności np warzywa i owoce spożywane bez uprzedniego umycia. Albo surowego mleka (w Polsce jest obowiązek pasteryzacji mleka)!
• poprzez przypadkowe przeniesienie oocyst do ust (prace w ogrodzie, zabawa w piaskownicy) – piszę przypadkowe, bo sam kontakt z ziemią czy piaskiem choroby nie wywoła, ale jeśli nie umyje się rąk po pracy w ogrodzie czy zabawie z dziećmi w piaskownicy i wsadzi się brudne ręce do buzi to można zjeść oocysty
• pytanie, które pada najczęściej: czy można zarazić się od kotów? Od tych domowych właściwie nie. Od tych wychodzących i polujących – można, ale to też ma znaczenie marginalne. Zwłaszcza, że większość kotów domowych karmiona jest karmą suchą lub mokrą a nie surowym mięsem.

Jeszcze słowo o tych kotach. Załóżmy, że Twój kot jest wychodzący/polujący.. Mówiąc prostym językiem: kiedy kot odda stolec do kuwety, a razem z tym stolcem wydali oocystę to ona od razu nie stanowi zagrożenia – musi sobie poleżeć i to nawet do 5 dni. Jeśli sprzątasz kuwetę regularnie, a do tego myjesz po tym ręce to do zarażenia nie dojdzie.

Załóżmy jednak, że kot zamiast do kuwety załatwi się do Twojej przydomowej piaskownicy. Wydalone oocysty poleżą sobie trochę w sprzyjających warunkach, a Ty pójdziesz ze starszym dzieckiem do piaskownicy się pobawić. Jesteście zagrożeni (o ile przeciwciał nie posiadacie).

No właśnie – o co chodzi z przeciwciałami?

Diagnostyka. Zgodzicie się, że zdecydowana większość kobiet nigdy wcześniej nie ma wykonywane tyle badań co w okresie planowania ciąży i w trakcie jej trwania 😉

Wśród tej lawiny badań są również te w kierunku zakażenia Toxoplasma gondii, czyli „bohaterem” tego artykułu. Oznaczamy we krwi kobiety ciężarnej poziom przeciwciał w dwóch klasach IgM i IgG. Zwykle jeden raz w trakcie każdego trymestru – jeśli dzieje się coś niepokojącego lub było jakieś dodatkowe narażenie na pierwotniaka to wtedy nawet częściej.

Same przeciwciała IgM pojawiają się jako pierwsze po zarażeniu. Zwykle już po tygodniu od kontaktu z pasożytem. Ale mogą się utrzymywać nawet 4 miesiące!, a u niektórych można je wykryć nawet przez 2 lata od zarażenia – chociaż tendencja jest spadkowa. Pomocne jest oznaczenie przeciwciał w klasie IgA.

Przeciwciała w klasie IgG można wykryć po tygodniu do dwóch od zarażenia i przez pierwsze 2-3 msc rosną, a dopiero później tendencja jest spadkowa. Po chorobie utrzymują się przez całe życie.

Jak widzicie nie każdy dodatni wynik świadczy o aktywnej inwazji pasożyta. Zaniepokoić nas powinien kilkukrotny wzrost IgG (3-4x) lub ich wysoki poziom (>300 jm) i jednoczesne pojawienie się IgM lub IgA.

Ale te badania to niestety nie jest matematyka. Mogą być zafałszowane gdy mama choruje na chorobę autoimmunologiczną lub gdy dojdzie do jakiegoś spadku odporności. Dlatego interpretacja wyników powinna być zawsze prowadzona w łączności z całościową opieką nad ciężarną, a później również noworodkiem.

Badania przeciwciał powinny być wykonywane w laboratoriach referencyjnych i nie służą do monitorowania skuteczności prowadzonego leczenia (jeśli takie jest stosowane). Pamiętajcie, że przeciwciała IgM mogą się utrzymywać przez wiele lat – dlatego zawsze należy zweryfikować wynik i skonsultować ze specjalistą (nie martwcie się na wyrost tylko pilnie skonsultujcie z lekarzem).

Gdy podejrzewamy, że choroba jest w fazie, która stanowi zagrożenie dla płodu można też wspomóc się dodatkowym badaniem – testem awidności (ocenia się jak bardzo przeciwciała IgG wiążą się z pasożytem – na początku zarażenia raczej słabo).

Gdy takie rutynowe badania nie dają odpowiedzi to możemy jeszcze sięgnąć po diagnostykę mikroskopową czy molekularną, ale nawet badanie metodą PCR nie jest zero-jedynkowym i prostym do interpretacji systemem. Wyniki mogą być fałszywie dodatnie. Poza tym ważny jest dobór materiału: poszukujemy Toxoplasma gondii w płynie owodniowym lub we krwi płodu lub w przypadku poronienia czy śmierci płodu również w tkankach (badania histologiczne).

Toksoplazmoza wrodzona

Czy dojdzie do zarażenia płodu czy nie to nie jest sprawa zero-jedynkowa. Nie wystarczy, że mam zachoruje w ciąży. Wpływ na bezpieczeństwo płodu ma też kilka innych aspektów np dojrzałość łożyska czy poziom parazytemii u ciężarnej mamy.

Objawy I trymestr

poronienie lub obumarcie płodu (ale toksoplazmoza nie jest przyczyną poronień nawykowych – jej przebycie daje odporność u ogólnie zdrowej immunologicznie osoby).

Objawy II trymestr

zwykle jeden czy dwa objawy z wymienionych: wodogłowie, zwapnienia śródmózgowe, uszkodzenie wzroku i słuchu, padaczka, porażenie mózgowe. Może też dojść do porodu przedwczesnego lub do opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego.

Objawy III trymestr

Objawy uogólnionego zarażenia: hepatosplenomegalia (powiększenie wątroby i śledziony), zapalenie płuc, zapalenie mózgu, małopłytkowość, niedokrwistość, żółtaczka, biegunka, zmiany w obrębie gałki ocznej.

W takim badaniu ultrasonograficznym, prenatalnym również pogrubienie łożyska może być pewną wskazówką toksoplazmozy.

Noworodek

To co ważne – zmiany w obrębie ośrodkowego układu nerwowego nie muszą być widoczne razu po urodzeniu – niekiedy pojawiają się po 3-12 miesiącach! A zmiany w gałce ocznej nawet po kilkunastu latach.

Tak jak w przypadku boreliozy możemy mówić o objawie patognomonicznym (pamiętacie?) to tutaj nie ma takiego objawu, którego wystąpienie daje nam pewność, że mamy do czynienia z toksoplazmozą.

Ale jest coś co zostało zebrane w triadę Sabina -Pinkertona:

1. Zapalenie siatkówki i naczyniówki,
2. Wodogłowie lub małogłowie,
3. Zwapnienia śródczaszkowe.

Niby trzy objawy, ale rzadko obserwujemy aż trzy. Wystąpienie nawet jednego czy dwóch z tych wymienionych (nie tylko z samej triady, ale i z objawów uogólnionych wyżej wymienionych), nakazuje diagnostykę noworodka.

To co jest ważne, ale celowo mówię o tym na końcu: w 70-90% przypadków toksoplazmozy wrodzonej objawy się nie pojawią.

Podejrzenie… Akcja-reakcja.

Jeśli podejrzewa się toksoplazmozę u kobiety ciężarnej (np. IgM z ujemnych przechodzą w dodatnie) to wdrażane jest leczenie. Od momentu rozpoznania – aż do porodu. Wdraża się tzw chemioprofilaktykę pod postacią spiramycyny. Ma ona zapobiec ciężkim uszkodzeniom u dziecka.

W następnym kroku robi się wszystko by potwierdzić lub wykluczyć zarażenie płodu – zwróćcie uwagę, że nie zawsze do niego dojdzie. Jeśli zarażenie zostanie potwierdzone (dodatni PCR z płynu owodniowego – wynik ujemny nie wyklucza) to wdraża się terapią antyfoliantami.

Noworodek – diagnostyka

Jeśli noworodek ma jakiekolwiek niepokojące objawy (wymienione wyżej), a nie ma innych ich przyczyn, albo w sytuacji gdy mama w ciąży otrzymywała chemioprofilaktykę, albo antyfolianty to OBOWIĄZUJE szczegółowa diagnostyka noworodka.

Co przez nią rozumiemy? Wykonywane jest badanie z krwi pępowinowej, które później jest powtarzane – chodzi oczywiście o badanie przeciwciał. Przeciwciała IgG przekazywane są przez łożysko, ale IgA i IgM zasadniczo NIE, więc ich obecność świadczy o toksoplazmozie noworodka.

Często dochodzi do sytuacji gdzie wynik IgM i IgA jest ujemny, a IgG dodatni (i nawet wyższy niż u matki), ale to nic nie oznacza jeśli wykonane zostało jednorazowo i nie ma innych objawów (ani nie potwierdza, ani nie wyklucza toksoplazmozy u dziecka).

Wskazana jest oczywiście obserwacja. Zwykle między 6-12 miesiącem IgG stają się ujemne jeśli zostały przekazane od matki. Z kolei jeśli mamy do czynienia z toksoplazmozą to dojdzie do ich wzrostu.

Z badań dodatkowych nasz noworodek powinien mieć przeprowadzone badanie okulistyczne (szukamy ewentualnego zapalenia siatkówki i naczyniówki), neurologiczne (badane jest napięcie mięśniowe, odruchy i przeprowadzana ocena rozwoju), USG mózgowia lub nawet TK (poszerzenie układu komorowego, zwapnienia itp), badanie słuchu no i punkcję lędźwiową z pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego.

Leczenie

Tak jak leczyliśmy ciężarną i jej nienarodzone dziecko, tak samo leczyć należy noworodka. Terapia antyfoliantami jest długa i prowadzona w specjalistycznych ośrodkach. Rzadziej do leczenia włącza się glikokortykosteroidy.

Unikaj

Znacie możliwe sytuacje, w których dochodzi do zakażenia toksoplazmozą. Warto ich po prostu unikać. Nie da się zaszczepić. Jak życie pokazuje również brak absolutnej higieny w okresie przed planowaną ciążą nie daje rezultatu w postaci przechorowania. Jestem przykładem osoby, która całe swoje dzieciństwo zjada niemyte warzywa i owoce z krzaczka. Dzikich kotów na działce gdzie spędzałam większość dzieciństwa, było zawsze „od groma i trochę”. No i jak przyszło co do czego to przy wszystkich moich ciążach zawsze IgM i IgG miałam ujemne. I zawsze towarzyszył mi stres.

1. Nie jedz surowego mięsa, nie pij mleka surowego (w Polsce jest obowiązek pasteryzacji).
2. Dokładnie myj deskę, naczynia, garnki i ręce ciepłą wodą z detergentem po kontakcie z surowym mięsem, owocami morza, brudnymi warzywami i owocami.
3. Przed zjedzeniem obieraj albo myj warzywa i owoce.
4. Używaj rękawic przy pracy w ogrodzie i przy każdym kontakcie z ziemią. Myj ręce po wizycie w piaskownicy lub osłaniaj ją przed kotami!
5. Trzymaj kota w domu, nie karm surowym mięsem. Czyść regularnie kuwetę i po tej czynności myj ręce (wydaje mi się to naturalne – tak jak mycie rąk po zmianie pieluszki dziecka, ale wolę napisać)

Artykuł dedykuję Ninie, która zaraziła mnie miłością do pediatrii i nigdy nie wierzyła, że pokocham koty 🙂

Źródła:

• Toksoplazmoza – fakty i mity. Forum medycyny rodzinnej 2013, tom 7, nr 4; Włodarczyk, Lass, Witkowski
• Toksoplazmoza wrodzona – rozpoznawanie i leczenie. lek. Anna Niezgoda, doc. dr hab. n. med. Anna Dobrzańska. Klinika Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
• Toksoplazmoza wrodzona i nabyta u dzieci – praca poglądowa. Dorota Nichthauser-Chajęcka z Kliniki Patologii Noworodka II Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie, Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zofia Rajtar-Leontiew
• Toxoplasmosis Frequently Asked Questions (FAQs)
• https://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/gen_info/faqs.html