Zmierzyłam się z tematem niedokrwistości. Obawiam się jednak, że to nie jest koniec. Poruszyłam jedynie problem niedokrwistości z niedoboru żelaza i niedokrwistości pierwszego kwartału. Temat jest obszerny, a wstęp długi, bo zależało mi na tym abyście zrozumieli podstawy problemu. Miłej lektury.

Co to takiego ta niedokrwistość?

Kto oglądał serię „Było sobie życie”? Pamiętacie urocze czerwone krwinki (erytrocyty) maszerujące po naczyniach naszego organizmu? Pamiętacie co nosiły na plecach? To tlen!

Krwinki czerwone przenoszą go z płuc do tkanek organizmu, dzięki temu, że posiadają hemoglobinę. Hemoglobina pozwala erytrocytom chwytać tlen, ale i odpowiada za ich czerwony kolor. Hemoglobina zbudowana jest między innymi z żelaza (Fe).

Erytrocyty żyją raptem 100-120 dni (u noworodka żyją krócej). Za ich produkcję odpowiada przede wszystkim szpik kostny (u noworodka zanikają stopniowo ogniska krwiotwórcze z wątroby i śledziony, które produkowały krwinki w okresie prenatalnym).

Celowo umieszczam tutaj te dygresje w nawiasach, żeby dać Wam znać, że między krwinkami dorosłych i dzieci są jednak pewne różnice. Co ma między innymi odzwierciedlenie w badaniach krwi!

Jak wyglądają krwinki? To takie wklęsłe z obu stron dyski. Krwinki noworodka zawierają inny rodzaj hemoglobiny (była potrzebna w okresie prenatalnym by pobierać tlen przez łożysko – z krwi mamy), a same erytrocyty są nieco bardziej podatne na różne uszkodzenia.

Erytrocyty noworodka – badania krwi noworodka – odmienności

Jak zapewne wiecie w ciele noworodka, zaraz po urodzeniu zachodzi mnóstwo różnych zmian, które umożliwiają mu zaczerpnięcie pierwszego oddechu i wydanie cudownego, głośnego krzyku. Przystosowuje się do życia poza organizmem mamy.

Noworodek ma więcej erytrocytów niż osoba dorosła (nawet 6 mln) i tak jak wspomniałam zawierają one hemoglobinę płodową (stężenie Hb również jest wyższe nawet 18,0 g/dl), a sama krwinka jest większa i żyje ok 40-85 dni (to jest ta podatność na uszkodzenia, o której wspomniałam). Dlatego gdy wykonujemy badania krwi u takiego nowonarodzonego malucha to różni się ono od tych wartości które powszechnie uznajemy za normę. Gdyby erytrocyty, hemoglobina czy hematokryt (który u noworodka jest wysoki) byłyby na poziomie dla osoby dorosłej prawidłowym, to wcale by nas to nie cieszyło, bo tutaj by było jednak wszystkiego za mało.

Nie tylko u nowonarodzonego dziecka te odmienności w badaniach krwi daje się zauważyć. W kolejnych dwóch tygodniach parametry nieznacznie się obniżają (Hb spada o 1,5g/dl).

Pierwsza niedokrwistość

Poziom hemoglobiny i erytrocytów w kolejnych tygodniach życia dziecka nadal będzie się obniżał. To naturalne zjawisko, wywołane lepszym utlenowaniem organizmu – od pierwszego oddechu dziecko używa płuc i więcej tlenu trafia do wszystkich zakamarków jego ciała, a tym samym nie jest konieczna tak duża jak wcześniej produkcja. Hb spada zwykle nie bardziej niż do dolnej granicy normy 9,4 g/dl (u wcześniaków spadek występuje wcześniej i jest większy).

Erytrocyty (ERY) są poza tym mniej odporne na uszkodzenia, krócej żyją, a tym samym spada ich ilości. Wszystkie te zmiany odpowiadają za tzw „niedokrwistość fizjologiczną” – celowo daję cudzysłów, bo wielu autorów podkreśla, że to zjawisko nie powinno być tak określane – preferuje się raczej niedokrwistość pierwszego kwartału. Spadek parametrów nie wynika z niedoboru żelaza (tylko ze spadku produkcji i skrócenia czasu przeżycia krwinek). W tym czasie obserwuje się najniższe wartości Hb i ERYtrocytów.

Po 3 miesiącu życia produkcja krwinek czerwonych przyspiesza, ale nie idzie to w parze ze wzrostem stężenia Hb, bo dziecku stopniowo wyczerpują się zapasy żelaza, które „zagarnęło” od matki. Tego żelaza zwykle starcza na 6 miesięcy życia dziecka.

Sytuacje, w których dziecko nie „zagarnia” odpowiedniej ilości żelaza, czyli konieczne będzie profilaktyczne podawanie żelaza

Oczywiście mogą mieć miejsce. Można powiedzieć, że proces robienia zapasów zostaje w pewien sposób zaburzony, bo:

• dziecko urodziło się przedwcześnie, czyli nie zdążyło zgromadzić wystarczających zapasów, albo
• ktoś podkradał mu żelazo od mamy – np jego brat bliźniak (ciąża bliźniacza), lub
• noworodek niby gromadził zapasy żelaza, ale jakoś leniwie i już po urodzeniu Hb jest za mało, lub
• w trakcie porodu doszło do powikłań, były jakieś straty krwi u dziecka, lub
• płód nie miał wystarczającej ilości żelaza do „zagarnięcia”, bo mama miała niedokrwistość, albo
• dziecko urodziło się z niską masą ciała poniżej 2 lub 2,5 kg.

To są sytuacje, w których przewidujemy, że jednak tego żelaza będzie za mało do produkcji hemoglobiny, więc musimy je dostarczyć z zewnątrz. Jego podaż może być konieczna nawet do 12 miesiąca życia.

Możemy w pewien sposób zapobiec niedokrwistości w tych wymienionych wyżej grupach ryzyka np poprzez opóźnione zamknięcie pępowiny (chociaż w przypadku wcześniaków może to być utrudnione, bo po prostu czasami trzeba odpępnić i ratować życie, a nie czekać).

Opóźnione zaciśnięcie pępowiny o 3 minuty może zwiększyć zapasy żelaza nawet o 33%!

Jak widzicie na tej liście profilaktyki nie ma niedokrwistości pierwszego kwartału. Jeśli dziecko jest zdrowe, donoszone i nie miało „przejść” w okresie okołoporodowym, a taka niedokrwistość pojawi się u niego między 2-3 msc, to nie świadczy to o konieczności suplementacji żelazem. Jeśli występują u niego te dodatkowe, wymienione czynniki ryzyka to wtedy i owszem, żelazo trzeba podawać.

I to co chciałabym podkreślić – MLEKO MAMY NIE JEST przyczyną niedokrwistości pierwszego kwartału. Owszem, żelaza nie ma w nim za dużo, ale jest dobrze przyswajalne. Nie nalezy dziecka od piersi odstawiać!

Mieszanki mleka modyfikowanego są zwykle dodatkowo wzbogacone w żelazo.

Druga niedokrwistość

W drugim półroczu życia (czyli po 6 miesiącu życia) poziom Hb i ERY jest już bardziej zależny od diety. Wyczerpały się zapasy od mamy i czas je uzupełniać. Samo mleko tego nie dostarcza.

W tym wieku nasza uwaga skupia się nie tylko na Hb i ERY ale i na objętości krwinki czerwonej. To parametr w morfologii krwi określany skrótem MCV. U noworodka i niemowlaka w pierwszych miesiącach życia objętość krwinki startuje z bardzo wysokiego poziomu (rzędu 110 u noworodka) i stopniowo spada.

U 6 miesięcznego dziecka dolna granica MCV to ok 69fl. W tym miejscu chciałabym jeszcze podkreślić, że niedokrwistości nie diagnozujemy jedynie na podstawie samej morfologii. To podstawowe badanie daje nam jedynie „pierwszy trop” w naszym śledztwie zdrowotnym. Celem dodatkowej diagnostyki, ustalenia przyczyny, należy wykonać dodatkowe badania (poziom żelaza, ferrytyna, retikulocyty, badania gospodarki Fe).

MCV może być również podwyższone ale o tym powstanie osobny artykuł, bo to inna niedokrwistość.

W tym wieku (6-12 msc) dosyć często niedokrwistość wynika z małej zawartości żelaza w diecie. Samo mleko w tym czasie nie jest już pokarmem wystarczającym, trzeba jednak zwiększyć ilość produktów dodatkowych. Stąd zalecenie o rozszerzaniu diety w tym okresie.

Kolejne niedokrwistości

Sama niedokrwistość nie musi być oczywiście związana jedynie z brakiem żelaza w diecie. Inne przyczyny tego stanu to np utrata krwi czy niszczenie krwinek czerwonych (z powodu różnych defektów). Ale niedokrwistość lubi też towarzyszyć okresom infekcji (spadek nawet o 13%! w ciągu tygodnia), dlatego gdy dziecko jest chore to wyniki badań mogą być nieprawidłowe – ale szybko powinny powrócić do stanu wyjściowego.

Pamiętaj, że na każdym etapie życie dziecka niedokrwistość może się pojawić. Częściej towarzyszy ona okresom intensywnego wzrastania, ale i sytuacjom takim jak np krwawienia miesięczne u nastolatek. Może być sygnałem niewłaściwej diety, ale i przeróżnych chorób związanych z zaburzeniami wchłaniania, a nawet chorób nowotworowych. W różnicowaniu oczywiście uczestniczy lekarz.

INTERPRETACJI WYNIKÓW BADAŃ powinien dokonywać lekarz po zebraniu dokładnego wywiadu i zbadaniu dziecka!

A jeśli żelaza będzie za mało?

Co wtedy? Musicie wiedzieć, że niedobór żelaza to nie tylko złe wyniki badań. Jego niedobór wpływa negatywnie między innymi na rozwój fizyczny, na nastrój, zachowanie, na układ immunologiczny czy funkcje poznawcze.

Jak widzicie żelazo jest niezbędnym do życia pierwiastkiem. A jakie są objawy jego niedoboru? W przypadku łagodnego niedoboru Fe zwykle dziecko nie demonstruje żadnych objawów. W innych sytuacjach można jednak zauważyć:

• bladość, osłabienie, zmęczenie
• szmer nad sercem (w badaniu lekarskim)
• przyspieszoną akcję serca (ona jest również zależna od wieku – oceni to lekarz)
• powiększoną śledzionę
• rozdrażnienie, spaczony apetyt (dziecko zjada ziemię, kredę itp)
• duszność
• nadżerki w kącikach ust
• bóle i zawroty głowy

I co dalej? Leczenie?

Lekarz po ocenie stanu zdrowia dziecka, zebraniu wywiadu, badaniu fizykalnym i interpretacji wyników badań laboratoryjnych może zalecić suplementację żelazem. Czyli jego podawanie doustne (dożylne to rzadkość).

Jak to zrobić by było dobrze?

• Leczenie prowadzi się przez 2-4 miesięcy!, u dzieci urodzonych przedwcześnie przez 3 miesiące. Po 5-10 dniach lekarz może zalecić kontrolne badanie retikulocytów (ich kilkukrotne zwiększenie świadczy o skuteczności leczenia), a po 3 tygodniach Hb powinna wzrosnąć o ok 2g/dl.
• Podajemy na czczo lub między posiłkami, w przypadku dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (nudności) można zalecić przyjmowanie po posiłku, ale to zmniejszy wchłanianie
• Nie dodajemy saszetek czy kropli do butelki z płynem (nigdy nie wiadomo ile osadzi się na ściankach a ile trafi do dziecka – rozpuszczamy w małej ilości, dajemy prosto do buzi lub podajemy bezpośrednio – krople).
• mało jest danych o tym czy powinno się równolegle podawać witaminę c (teoretycznie zwiększa wchłanianie) ale wielu lekarzy zaleca jej stosowanie (częściej w postaci naturalnej owocowe i warzywnej).
• należy zabezpieczyć preparaty przed dostępem dzieci – możliwe zatrucie!
• unikać przed przyjęciem preparatu żelaza pokarmów o dużej zawartości fitynianów, fosforanów lub taninianów (np. płatków zbożowych, fasoli)
• unikać IPP (inhibitorów pompy protonowej)
• unikać herbaty w diecie również upośledzać może wchłanianie żelaza

W trakcie leczenia preparatami żelaza niekiedy obserwowane są objawy uboczne, które powodują duży dyskomfort u dziecka np: brak łaknienia, wymioty i biegunka, nudności, bóle brzucha, zaparcia. W takich sytuacjach należy zmienić preparat żelaza na inny.

Jednym z objawów, który świadczy, że dziecko otrzymuje żelazo jest czarne zabarwienie stolca.

Dieta?

U niemowląt, które są na etapie rozszerzania diety i u starszych dzieci, niezwykle ważne jest również zadbanie o zbilansowaną dietę. Powinna być bogata w warzywa zielone (pietruszka – można ją dodać np do pulpecików, szczypiorek), cielęcina, żółtko jaja, a także produkty pełnoziarniste, kasze gruboziarniste, buraki. Nie należy przesadzać z ilością mleka po 1 roku życia – porozmawiaj o tym z pediatrą. Mój artykuł o mleku masz tutaj: klik.

Należy pamiętać, że żelazo wchłania się lepiej, gdy spożywane jest wraz z produktami bogatymi w witaminę C (owoce, warzywa – które powinny być stałym i nieodłączonym elementem diety dziecka).

Ogarnęłam „krótko” podstawy i niedobór żelaza. W najbliższym czasie wezmę się za bary z megaloblastyczną i niedoborem kwasu foliowego.

Dowiedzieliście się czegoś nowego?

Źródła:

• Niedokrwistość z niedoboru żelaza lek. med. Monika Karlikowska, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 we Wrocławiu
• Treatment of iron deficiency anemia: practical considerations, Sophia Taylor, David Rampton
• PEDIATRIA I, Kawalec, Grenda, Kulus, PZWL 2018
• Iron deficiency in infancy and childhood. Caterina Borgna-Pignatti, Maria Marsella. Pediatric Annals, 2008; 37 (5): 329–337
• Zmiany parametrów morfologii krwi w zależności od wieku dziecka. Magdalena Wołowiec. Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM. Kierownik Katedry i Kliniki: prof. zw. dr hab. n. med. Michał Matysiak
• Family Medicine & Primary Care Review 2014; 16, 2: 185–188: Niedokrwistości – nadal aktualny problem w opiece nad matką
• i dzieckiem. Anemia – the most important problem in mother and child care. Michał Matysiak. Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego