Mamy 1987 rok. Młody pediatra dr Gary Marshall ze współpracownikami publikuje pracę, w której opisuje ciekawe objawy u 12 dzieci. To pierwsza tego typu publikacja o tej najczęstszej gorączce nawrotowej. W kolejnych latach wiedzy przybędzie, chociaż jak na te 36 lat, które upłynęły od tamtego momentu to nie będzie specjalnie dużo nowych odkryć w tym temacie.

Jakie objawy opisano w tej pracy? Marshall zauważył, że nagle pojawia się u dziecka gorączka, gorsze samopoczucie, dreszcze, zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła, ból głowy i powiększone węzły chłonne. Brzmi jak typowa infekcja wieku dziecięcego, ale coś jednak jest inaczej. Te objawy pojawiają się u tych pacjentów cyklicznie co 4-8 tygodni. W badaniach laboratoryjnych rośnie OB, leukocyty. Poza tym dzieciaki rozwijają się normalnie, a te epizody nie pozostawiają po sobie następstw. Marshall określił objawy skrótem FAPA.

Czym jest PFAPA?

Skąd w ogóle wzięła się ta dziwna nazwa? To skrót od pierwszych liter objawów występujących u pacjentów. W tej pełnej formie powstał 2 lata po publikacji Marshalla. Wówczas powstały również kryteria diagnostyczne choroby.

Zespół PFAPA:

PF: periodic fever (okresowa gorączka)

A: aphtous stomatitis (aftowe zapalenie jamy ustnej)

P: pharyngitis (zapalenie gardła)

A: cervical adenitis (zapalenie węzłów chłonnych szyi)

Gorączki nawrotowe – skąd się biorą?

PFAPA zaliczamy do zespołów gorączek nawrotowych/okresowych. To choroby autozapalne. Ogólnie rzecz biorąc „autozapalne” oznacza zaburzenia funkcji układu odporności, które manifestuje się właśnie takimi nawracającymi stanami gorączkowymi z różnymi objawami towarzyszącymi. To stosunkowo nowa grupa chorób i co roku jest coraz większa. Na tym pięknym schemacie macie zebrane choroby autozapalne.

Jak widzicie (zwłaszcza w tym pliku źródłowym, który jest bardziej czytelny) wiele z tych chorób ma jakieś uwarunkowanie genetyczne. Przy PFAPA na ten moment żadnego genu nie wyizolowano.

Więcej o PFAPA

Wiadomo że jest to najczęstsza gorączka nawrotowa i nieco częściej dotyczy ona chłopców.

Objawy macie właściwie opisane wyżej w wyjaśnieniu samej nazwy. Zaraz podam dokładniejsze kryteria. Co ważne – to taka trochę choroba przez wykluczenie, bo po drodze trzeba wziąć pod uwagę jeszcze kilka innych jednostek chorobowych.

Rozpoznanie nie jest łatwe, bo dopiero po 6 epizodach gorączki pacjent „łapie się” na kryteria. Dlatego często wygląda to tak, ze kiedy trafi do nas takie dziecko, które dajmy na to jest 6 raz chore w ciągu ostatnich 6 miesięcy, to cofamy się i analizujemy poprzednie przyczyny gorączki, ewentualne wymazy z gardła, badania dodatkowe, albo przynajmniej próbujemy „posadzić” dziecko do skali Centora i ocenić czy poprzednie infekcje rzeczywiście były np anginami paciorkowcowymi. Tutaj więcej o anginach i skalach: klik.

Kryteria rozpoznania

Zgodnie z kryteriami na rozpoznanie nakieruje nas:

• cyklicznie występująca gorączka (co najmniej 6 epizodów gorączki powyżej 38,9°C i/lub nawracające gorączki obserwowane przez co najmniej 1 rok)
• czas trwania gorączek poniżej 10 dni
• regularne przerwy pomiędzy nawrotami (2-8 tygodni)
• początek objawów przed 5 rokiem życia
• brak objawów infekcji górnych dróg oddechowych
  ORAZ przynajmniej 1 z objawów:
  • aftowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
  • powiększenie węzłów chłonnych szyjnych
  • zapalenie błony śluzowej gardła (bez cech infekcji górnych dróg oddechowych)

oraz

• wykluczenie cyklicznej neutropenii
• brak cech zapalenia stawów oraz brak wysypek w okresie gorączki
• brak objawów klinicznych w okresie bezgorączkowym
• prawidłowy rozwój dziecka
  

To nie jest takie łatwe

Jedna kwestia to kryteria rozpoznania, druga to właśnie analiza poprzednich epizodów, a jeszcze oddzielna to sprawa i być może najtrudniejsza jest taka, że jeśli dziecko wpasowuje nam się w kryteria to wówczas idziemy o krok dalej i próbujemy odczekać do samoistnego ustąpienia objawów – bez leczenia antybiotykiem. Jest to o tyle trudne, że dziecko gorączkuje, ma podwyższone parametry stanu zapalnego.

Pomocą w rozpoznaniu i później w wytrwaniu w braku leczenia może być immunolog, reumatolog a czasami samo leczenie szpitalne. Bo w takich warunkach często rodzic czuje się bezpieczniej.

Próba diagnostyczno-terapeutyczna

W trakcie nawrotu pomocna może się okazać pojedyncza dawka sterydu podana pacjentowi. Oczywiście pod kontrolą i na wyraźne zlecenie lekarza. Znacznie skraca to czas objawów i je łagodzi. Czasami może okazać się konieczne podanie leku przy kilku kolejnych nawrotach i obserwacja czy rzeczywiście dziecko odnosi z tego korzyść. Nie zapobiega on jednak kolejnym nawrotom.

Inne opcje?

Wiemy że antybiotykoterapia nie daje efektów w PFAPA. Wiemy, że paracetamol lub ibuprofen również ne skracają czasu trwania gorączki. Dobry efekt może dać wspomniany przeze mnie wcześnie steryd. Ale jest jeszcze jedna udokumentowana metoda. U 64-100% przypadków (w zależności od źródła informacji) dobry efekt daje usunięcie migdałków podniebiennych, niekiedy również gardłowego.

Podsumowanie

Typowo epizody PFAPA pojawiają się najczęściej pomiędzy 2 a 5 r.ż. Ale zdarzają się nieco późniejsze początki. Choroba może trwać latami, ale najczęściej ulega samoistnej remisji po 10 roku życia. Z upływem lat odstępy między nawrotami mogą być nieco dłuższe, w okresie letnim również występować mogą z mniejszą częstością.

Dobry efekt może dać zastosowanie sterydów, ale nie chroni to przed kolejnymi nawrotami. Takie działanie zdaje się mieć tonsillektomia.

Źródła:

Marshall G.S. Edwards K.M. Butler J. Lawton A.R. Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphthous stomatitis.J Pediatr. 1987; 110: 43-46

www.nomidalliance.org/downloads/comparative_chart_front.pdf

Zespół PFAPA – wspólne wyzwanie dla pediatry, immunologa i laryngologa. Beata Wolska-Kuśnierz, Bożena Mikołuć, Radosław Motkowski, Ewa Bernatowska

The First International Conference on Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, Adenitis Syndrome. Liora Harel, MD, Philip J. Hashkes, MD, MSc, Sivia Lapidus, MD, Shai Padeh, MD, Marco Gattorno, MD, Gary S. Marshall, MD, December 12, 2017DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2017.10.034