infekcje, inne

Migdałki podniebienne i nie tylko – infekcje, anginy i usuwanie

„Moje dziecko ma ciągle anginy”, „Moje dziecko ma ciągle zapalenie gardła – może powinno mieć usunięte migdałki podniebienne”?

Takie pytania często zadają sobie rodzice małych dzieci z nawracającymi infekcjami. Jakie są wskazania do obserwacji takich dzieci, a jakie do ewentualnego zabiegu? Postaram się przybliżyć trochę ten temat.

Po co są migdałki?

Ktoś może pomyśleć, że migdałki są niepotrzebne, albo ich obecność służy tylko rozpoznaniu anginy czy pojawianiu się nalotów. A tymczasem migdałki podniebienne to niezwykle ważny, parzysty narząd, który potrzebny jest do czynności układu immunologicznego.

Migdałki podniebienne ale i inne migdałki (w tym gardłowy) sa elementem układu Waldeyera. To takie miejsce na styku układ oddechowego i pokarmowego, w którym dochodzi do pobudzenia pierwszej linii obrony organizmu.

Migdałki w reakcji na różne drobnoustroje powodują zastymulowanie miejscowej i ogólnej reakcji immunologicznej. Powodują namnożenie limfocytów potrzebnych do obrony organizmu (stąd dochodzi do ich powiększenia w okresie infekcji) i zapamiętują dane patogeny aby w przyszłości skuteczniej z nimi walczyć.

Powiększanie się migdałków podniebiennych jest związane z reakcją na bakterie czy wirusy, które wtargnęły do organizmu.

Migdałki podniebienne jako jedna z pierwszych linii obrony są największe między 3 a 7 rokiem życia, a po tym czasie stopniowo się zmniejszają.

Skoro reagują one na patogeny to taki z tego wniosek, że jest to zjawisko pożądane. O ile takie powiększone migdałki podniebienne nie są przyczyną żadnych dolegliwości – tzn nie utrudniają oddychania, połykania i nie upośledzają drożności dróg oddechowych. Jeśli dziecko np chrapie w nocy, budzi się niewyspane, miewa bezdechy to należy zainteresować się migdałkami.

Tonsillektomia – zabieg

Tonsillektomia to usunięcie migdałków podniebiennych wraz z ich torebką. To jedna z najczęściej wykonywanych procedur medycznych w Polsce.

Można również wykonać tonsylotomię. To jest jedynie częściowe usunięcie tkanki migdałków podniebiennych (usuwany jest fragment wystający spoza łuków podniebiennych).

Skoro migdałki mają swoją określoną funkcję, a do tego jest ona związana z obroną przed patogenami to czy taki zabieg jest aby na pewno konieczny? Tym bardziej, że każdy zabieg obarczony jest pewnym ryzykiem.

Powikłania zabiegu

Każdy zabieg niesie za sobą ryzyko. Jest ono związane nie tylko z samym pobytem w szpitalu (to zawsze stres dla dziecka), ale i ze znieczuleniem i samą procedurą.

Wśród powikłań wymienić można:

  • krwawienie i ryzyko ponownej operacji w celu opanowania tego krwawienia
  • uszkodzenie sąsiednich struktur – zębów, krtani, gardła itp (to ryzyko jest większe w przypadku dzieci z deformacjami w obrębie twarzoczaszki np z wadami rozwojowymi)
  • nudności, wymioty
  • ból, ból ucha
  • odwodnienie
  • obrzęk płuca
  • zgon (większe ryzyko u dzieci do 3 roku życia, u dzieci z wadami układu sercowo-naczyniowego czy schorzeniami nerwowo-mięśniowymi)

No to kiedy zabieg?

Zdania są podzielone co do konkretnych wskazań. Ale kilka założeń udało się wypracować i powstały wytyczne.

Kładzie się jednak spory nacisk na to by przede wszystkim dostosować te zalecenia do konkretnego pacjenta. To znaczy wytyczne – TAK, są ważne, ale zalecenia dla pacjenta powinny być zgodne z jego potrzebami i oczekiwaniami.

Przy kwalifikowaniu do tonsillektomii powinno brać się pod uwagę określenie częstości występowania ostrych, bakteryjnych infekcji migdałków podniebiennych — angin, ale jednocześnie interpretować całość obraz klinicznego – zrobić niejako bilans zysków i strat.

Obserwacja

O zapaleniu gardła i migdałków już Wam kiedyś pisałam. To co ważne – nie każde zapalenie gardła i migdałków wymaga antybiotyku. Zwykle wystarczy leczenie objawowe. Więcej o tym poczytasz tutaj: klik.

Rodzica zwykle bardzo martwią nawracające anginy paciorkowcowe – czyli takie sytuacje, w których antybiotyk jest niezbędny. Jeśli dojdzie do nawrotu, a później kolejnego to głównym zmartwieniem jest właśnie ten antybiotyk – bo ile razy można go dziecku podawać.

Jakie są główne przyczyny takich nawracających angin?

  • nieskuteczne leczenie poprzedniego epizodu, mimo zastosowania antybiotykoterapii zgodnie z zaleceniami (po prostu wredna bakteria lub pech)
  • zalecenie niewłaściwej lub zbyt krótkiej terapii (za mała dawka lub za krótka – anginę leczymy 10 dni!)
  • niestosowanie się do zaleceń lekarskich (pominięta dawka lub przerwanie terapii, gdy dziecko wróci do zdrowia)
  • ponowne zakażenie od osoby z kontaktu np. domowego, szkolnego

Kwalifikując (lub nie) danego pacjenta do zabiegu bierzemy pod uwagę między innymi ilość infekcji gardła w ciągu ostatniego roku/dwóch lub trzech lat.

Postawę wyczekującą przyjmuje gdy u dziecka wystąpiło mniej niż:

  • 7 epizodów zapalenia gardła w ciągu ostatniego roku,
  • 5 epizodów zapalenia gardła w ciągu ostatnich 2 lat lub
  • 3 epizody zapalenia gardła w ciągu ostatnich 3 lat

lub gdy dziecko ma mniej niż 4 lata.

Analogicznie korzyści z tonsillektomii prawdopodobnie przeważają nad skutkami niepożądanymi i kosztami związanymi z wykonaniem tego zabiegu u dzieci z ciężkimi postaciami nawracającego paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków.

Ciężka postać nawracającego paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków

Kiedy rozważać będziemy zabieg?

  • 7 epizodów zakażenia w ostatnim roku lub
  • 5 rocznie w ciągu ostatnich 2 lat lub
  • 3 rocznie w ciągu ostatnich 3 lat

oraz stwierdzenie/udokumentowanie podczas każdego z tych epizodów bólu gardła

oraz stwierdzenie jednego z następujących kryteriów:

  • temp powyżej 38-38,3’C
  • limfadenopatia szyjna (powiększone lub tkliwe węzły chłonne szyjne przednie)
  • wysięk lub nalot na migdałkach podniebiennych
  • potwierdzenie zakażenia Streptococcus pyogenes w badaniu mikrobiologicznym lub przebyta antybiotykoterapia w przypadku tego zakażenia (niekoniecznie potwierdzona)

Dokumentacja

Zdarza mi się narzekać na ilość papierów, która towarzyszy pracy lekarza. Ale dokumentowanie przebiegu infekcji, procesu diagnostycznego, wywiadu i leczenia jest niezwykle ważne.

Dla przykładu – mamy kilkuletnie dziecko, które ma nawracające zapalenia gardła. Zwykle są one leczone antybiotykiem. Ale dokumentacja nie jest czytelna, są braki – częściowo prowadzona w tej przychodni, częściowo innej, czegoś brakuje, a rodzice nie pamiętają dokładnie przebiegu tych infekcji, nigdzie tego nie zapisywali.

Ciężko powiedzieć, czy możemy i czy powinniśmy zaproponować im zabieg czy raczej czujną obserwację, bo diagnostyka prawdopodobnie nie była kompletna. Nie wiadomo czy był wymaz z gardła, ani nie opisano wyglądu gardła w trakcie infekcji. Może wyglądało jak typowe gardło paciorkowcowe, a może nie.

Nie wiadomo czy dziecko gorączkowało przy tych epizodach (rodzic nie pamięta) ani czy miało powiększone węzły chłonne. Który rodzic i który lekarz mający pod opiekę jeszcze setkę innych pacjentów jest w stanie sobie przypomnieć jak przez ostatnie dwa lata wyglądały dokładnie te zapalenia gardła? Powinno to być opisane w dokumentacji lekarskiej i tyle.

Kiedy w trakcie studiów i stażu lekarskiego chodziłam do poradni immunologicznej to najlepszym pacjentem był taki, który miał zeszyt przebiegu infekcji. Do poradni immunologicznej trafiają dzieci z nawracającymi infekcjami, a lekarz musi ocenić czy te powtarzające się infekcje to wskazówka do oceny układu odpornościowego czy norma. Kiedy mamy kompletną dokumentację to jest to o niebo łatwiejsze.

Tym bardziej, że często pacjent jest pod opieką różnych poradni, różnych specjalistów, w tym prywatnych. Dobrze jest sobie zapisywać taką historię medyczną dziecka. W przypadku nawracających angin również będzie to ułatwienie – tym bardziej, że przebieg infekcji i ich ilość decydować może o naszym postępowaniu leczniczym.

Wskazania inne od ciężkich nawracających angin

  • Nawracające ropnie okołomigdałkowe – po kilkukrotnych epizodach ropni okołomigdałkowych
  • PFAPA
  • Obturacyjny bezdech senny
  • nietolerancje antybiotyków lub alergie na wiele z nich

To kolejne sytuacje, w których zabieg rzeczywiście może przynieść korzyści. Niekiedy zmniejsza nasilenie objawów (jak w przypadku obturacyjnego bezdechu sennego) i może być zalecany nawet gdy dziecko nie spełnia tych kryteriów częstości i ciężkości infekcji wymienionych wyżej.

Pamiętajcie, że zawsze należy dostosować wytyczne do indywidualnej sytuacji pacjenta.

Mieliście problem z migdałkami dziecka? Zostawcie informacje w komentarzu 🙂

Przypominam Wam również o możliwości wsparcia bloga w serwisie patronite.pl 🙂

Źródła:

  • Wskazania do usunięcia migdałków podniebiennych. Katarzyna Mrówka-Kata, Grzegorz Namysłowski, Henryka Mazur-Zielińska, Katarzyna Banert, Grażyna Lisowska, Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 124–128
  • Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, et al. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children (update) – executive summary. Otolaryngol Head Neck Surg 2019;160(2):187-205
  • Przerost migdałków dr n. med. Mariola Zagor, otorynolaryngolog
    Klinika Otorynolaryngologii, Wydział Lekarsko-Dentystycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, lek. med. Paulina Czarnecka Kliniczny Oddział Otolaryngologiczny, 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ we Wrocławiu, lek. med. Marlena Janoska-Jaździk Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie
  • Standardy leczenia anginy i szkarlatyny. Dr n. med. Marta Śledzińska. Pediatria po Dyplomie 2020-01
  • Thomas NH, Xanthopoulos MS, Kim JY, et al. Effects of adenotonsillectomy on parent-reported behavior in children with obstructive sleep apnea. Sleep 2017;40(4). doi: 10.1093/sleep/zsx018
  • Pediatria po Dyplomie 2019-06 Tonsillektomia w wieku dziecięcym – wytyczne postępowania w praktyce klinicznej. Lek. Monika Miller-Witek, dr hab. n. med. Rafał Zieliński, prof. nadzw. UJK


13 thoughts on “Migdałki podniebienne i nie tylko – infekcje, anginy i usuwanie

  1. Ja jako dziecko bardzo często chorowałam na anginy. Niestety, ta przypadłość została mi do dziś i potrafię mieć kilka w roku. Paskudne, paciorkowcowe. Ale pamiętam, że mój pediatra powiedział kupę lat temu, że lepiej u mnie te migdały zostawić, bo inaczej wydzielina z nosa (jestem okropnym alergikiem) będzie ściekać wprost w drogi oddechowe i zamiast angin będą zapalenia oskrzeli itp. Czy miał rację? Nie wiem. Teraz anginowcem jest mój 7-letni syn. U niego anginy pojawiają się 1-2 razy do roku, ale przechodzi je okropnie (długo, z wysokimi temperaturami nawet dużo powyżej 40 stopni, źle reaguje na antybiotyki, na amoksycylinę jest uczulony…) Mam nadzieję, że nie będzie miał angin tak długo jak ja.

  2. W wieku 29 lat miałam wyciętę migdałki to było dokładnie rok temu. Anginy nawracały gdy tylko kończyłam antybiotyk. Mimo powikłań po wycięciu i dość długiej rekonwalescencji jestem szczęśliwa,że się zdecydowałam na zabieg, od roku mam spokój.

  3. Kaszel, bardzo duszący kaszel. Przy wysiłku jeszcze większy. Zrobiono sporo badań, wszystko w porządku. A kaszel ciągle był. Dziecko się męczyło strasznie.

    U nas usunięcie było konieczne z powodu ogromnego kaszlu powodującego wymioty, migdały w najgorszym czasie stykały się przez co dziecko dusiło się bo nie mogło wymiotować. Jak już wkoncu „przeszło pomiędzy migdakami” to poleciała dosłownie lawina. Nie wiem jak to opisać ale pewnie wie Pani o co chodzi 😉

    Po usunięciu jak ręka odjął, minął kaszel i wszystkie inne choroby które jednak nam towarzyszyły co jakiś czas.

  4. Mój czteroletni syn zmagał się z anginami – po 5-8 rocznie, obturacyjny bezdech senny, ciągle bez energii, problemem był też brak przybierania na wadze, spadł z siatek centylowych. Przez fakt, iż cały czas oddychał przez otwarte usta, poglębiała się także wada zgryzu.
    Po ukończeniu 4 roku życia sytuacja z bezdechem nasiliła się i po kolejnej konsultacji z laryngologiem (poprzednia w 3cim roku życia już wskazywała konieczność zabiegu, ale czekaliśmy) zdecydowaliśmy się na zabieg usunięcia 3 migdałków. Z dnia na dzień dziecko zaczęło się wysypiać, oddychać nosem, czuć smak i, co za tym idzie, wzrósł apetyt. Dzieciak przybrał na wadze w niespełna pół roku 2,5 kg, co daje zawrotne 16,5 kg u prawie 5 letniego dziecka, ale dla nas to wielkie szczęście 😉
    Pani doktor, bardzo rzeczowy artykuł, uwielbiamy Panią czytać!

  5. A czy nawracjacy katar praktycznie co miesiąc połączony niekiedy z kaszlem, chrapanie w nocy i ciągle otwarta buzka jest wskazaniem do zabiegu?

  6. Ja mialam anginy jako dziecko kilka razy w roku. Smak duomoxu to smak mojego dziecinstwa 🙁 I szczerze mam zal do mojego pediatry, ze nie zlecil wyciecia jak bylam dzieckiem. Z wiekem anginy co raz gorsze. 3 razy w roku minimum. Naloty, niemoznosc jedzenia czy picia (do tego stopnia ze bralam paracetamol i ibuptofen moich dzieci, w syropie bo tabletki nie bylo szans)….goraczka ktora zwala z nog poki w 3 dobie antybiotyku sie nie polepszy… i tak sobie zylam z permamentnym bolem gardla i nawracajacymi anginami az w pandemii dopadla mnie kolejna angina, tym razem powiklana ropniem okolomigdalkowym. Wiec przewazyla szale – trzeba wyciac je w koncu (32lata). Pani laryngolog -operator mowila potem ze dawno takich zrostow nie widziala…kazda angina zostawia jakis slad… ciesze sie ze mam to za soba. Nigdy wiecej angin!!

  7. Witam
    Moja córka zaczęła historie z anginami w wieku 5 i pół roku. Zaczęło się w styczniu i tak co miesiąc angina i zawsze paciorkowce. Pod koniec lata angina paciorkowcowa goniła kolejna anginę i w 2019 roku miała 17 angin paciorkowcowych. Były tez ropnie i nawet jeden raz skończyło się krwawieniem. Kończyliśmy co anginę w szpitalu z powodu duszności i ropni. Nikt nie chciał jej usunąć migdałów. Mieszkamy w Niemczech i tylko słyszeliśmy ze ten zabieg grozi krwotokiem Ze to prowadzi do zgonu itd ….
    w tym rokujuż nie dało się tego wytrzymać. Tydzień w tydzień angina. Antybiotyk się kończył i kolejny zaczynaliśmy i tak cały czas. Od stycznia miała 9 angin do maja. W maju udaliśmy się do głównego chefa laryngologii i przeprowadził z nami rozmowę aby usunąć migdałki. Kilka dni później mieliśmy już termin w szpitalu. Wycięto córce migdałki 7 maja . Od tego czasu nie miała nawet infekcji gardła. Mija 3 miesiące a my się cieszymy życiem. Już nie musi na nic uważać. Wcześniejsze koszmarne życie się skończyło. Żałuje tylko ze tak długo musieliśmy czekać na taka decyzje lekarzy w Niemczech. Nie muszę jej pilnować aby ubrała kurtkę aby miała czapkę aby jej nie zawiało. Młoda żyje życiem i cięższymy się bardzo

  8. Czekamy na zabieg usunięcia. Syn we wrześniu kończy 4 lata. Wciąż zastanawiam się czy faktycznie to potrzebne. Problem taki, że chrapię. Bezdechy w okolicach 10-15sek. czyli nie najgorzej. Patrząc w gardło zostaje ok 15mm prześwitu między migdałami. Ponadto ciągle pojawia się płyn w uchu.

  9. U nas sytuacja wyglądała trochę inaczej. Po kolejnej infekcji, zauważyłam, że 3,5 letnia córka prosi o powtarzanie tego, co do niej mówiłam. Trwało to z przerwami miesiąc. Zaczęła chrapać podczas infekcji. Przy kolejnej wizycie u pediatry poprosiłam o skierowanie do laryngologa. Umówiłam wizytę, na której okazało się, że córka prawie nie słyszy, jej krzywa z badania słuchu była prosta, miała tzw. trzeci migdał. Podjęliśmy leczenie, balonik, kropelki, itp. Nic nie pomagało. W końcu otolaryngolog podjął decyzję o wycięciu trzeciego migdałka. Po zabiegu nie było jeszcze od razu efektów, ale już po miesiącu badanie słuchu było w normie. Całość, od zauważenia objawów, do zabiegu i poprawy słuchu, trwała około roku.

  10. Ja miałam niekończące się zapalenia gardła przez kilkanaście lat, wreszcie w wieku 32 lat usunięto mi migdałki. Od tego czasu minęło już kilka lat i wreszcie mogę normalnie żyć. Wcześniej antybiotyk za antybiotykiem, teraz praktycznie bez antybiotyku całe lata. To był strzał w dziesiątkę, tylko dlaczego podjęto tę decyzję tak późno?

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *