Dzisiaj wchodzimy w temat choroby nerwowo-mięśniowej: SMA, która jest najczęstszą genetycznie uwarunkowaną przyczyną śmierci niemowląt i małych dzieci.

Częściowa edycja wpisu dn 9-8-2020

Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) występuje na całym świecie, z częstością 1:11000 żywych urodzeń. Nosicielem mutacji jest średnio co 42-50 osoba w populacji. Różnice w nosicielstwie i zapadalności zauważyć można w różnych szerokościach geograficznych.

Trafiłam na polskie badania zakończone w 2010 roku, które wskazywały na częstość nosicielstwa 1:35 oraz zachorowalność 1: 9320 w skali kraju.

Skąd się bierze ta choroba?

Problemem jest genetyka. Na chromosomie 5 dochodzi do mutacji w genie SMN1. Gen koduje białko, które z kolei potrzebne jest do prawidłowego funkcjonowania neuronów ruchowych.

Brak tego białka lub jego niedobór powodują, że stopniowo słabną i zanikają mięśnie. W tym również mięśnie oddechowe. Bez nich nie ma oddechu, nie ma życia.

Ostro lub łagodnie

Sama choroba posiada cztery swoje odmiany, typy.

typ I SMA – u 60% chorych, ostra choroba, pierwsze objawy pojawiają się już u niemowlęcia w pierwszym półroczu życia, rozwój ruchowy jest niewielki lub żaden, a rozwój funkcji poznawczych ponadprzeciętny.

Dziecko rodzi się zdrowe, ale po kilku tygodniach rodzic zauważa brak postępu w rozwoju ruchowym. Zwraca uwagę cichy płacz, łatwe męczenie się przy ssaniu i połykaniu, drżenie języka i palców. Osłabienie mięśni oddechowych predysponuje do ciężkich infekcji dróg oddechowych. Poza tym dziecko nie osiąga zdolności samodzielnego siedzenia.

typ II SMA – podostra choroba, pierwsze objawy pojawiają się już u niemowlęcia, ale w drugim półroczu życia, rozwój intelektualny bardzo dobry,

Początkowo dziecko rozwija się prawidłowo- unosi głowę o czasie, przekręca na boki, zaczyna siadać, czasem nawet raczkować czy stać przy sprzętach. ALE nie osiąga zdolności samodzielnego chodzenia. W badaniu stwierdza się ogólne osłabienie siły mięśniowej. uwagę zwraca drżenie palców. Wraz z upływem czasu coraz bardzie zaznacza się zanik mięśni.

typ III SMA – przebiega powoli, łagodniej, objawy pojawiają się po 1 roku życia, nie skraca przeżycia

W tej postaci rozwój ruchowy początkowo jest prawidłowy. Nic nie budzi niepokoju. Dziecko o czasie zaczyna dźwigać głowę, siadać, chodzić. Im dziecko jest starsze tym bardziej widoczne są trudności z wchodzeniem po schodach, wstawaniem z pozycji siedzącej, bieganiem. Przebieg choroby jest postępujący, ale powoli.

typ IV SMA – najpóźniejsza postać, u osób dorosłych, bardzo rzadka.

W piśmiennictwie natknęłam się również na typ SMN 0 – skrajnie rzadki i skrajnie ciężki, gdzie objawy występują już w okresie prenatalnym (słabe ruchy dziecka). Zaraz po urodzeniu stwierdza się wiotkość, arefleksję, całkowity lub niemal całkowity brak ruchów, często występują przykurcze stawów. Już w pierwszych minutach lub dniach życia rozwija się niewydolność oddechowa. Dziecko umiera.

Teraz historia

Zaprosiłam do pomocy przy tym artykule pewną mamę. Mamę lekarkę, która robi specjalizację z pediatrii na Oddziale Onkologii, hematologii i Transplantologii Pediatrycznej w Poznaniu.

Magdalena Jutrzenka jest mamą Alexa, w chwili obecnej przebywa na urlopie macierzyńskim. EDYCJA: Magda kilka dni temu wróciła do pracy.

Magda zgodziła się odpowiedzieć na kilka moich pytań, które przybliżą Wam temat SMA. 

Jak przebiegała ciąża? Przyjmowałaś jakieś leki? Chorowałaś na coś?

Magda: Zacznę od tego, że moja ciąża była planowana i bardzo chciana. Zanim się na nią zdecydowałam zrobiłam sobie wszystkie zalecane przed planowaną ciążą badania, zaczęłam przyjmować kwas foliowy. Sama ciąża przebiegała podręcznikowo. W trakcie jej trwania nie chorowałam. Przyjmowałam witaminy, kwasy omega, ćwiczyłam jogę. Wszystkie badania zawsze wychodziły prawidłowo. Żaden z trzech ginekologów, który badał mnie w trakcie ciąży nie zgłaszał zastrzeżeń. Ruchy płodu były dobrze wyczuwalne.

Z perspektywy czasu myślę, że do zalecanych badań warto byłoby dołączyć badania w kierunku najczęstszych chorób genetycznych. Takie badania zaleca się w rodzinach, w których wystąpiły przypadki chorób genetycznych. Problem w tym, że mało kto z nas zna tak naprawdę dobrze  historię swojej rodziny.

Kiedyś śmiertelność niemowląt w ogóle była większa, a przyczyny nie zawsze poznane. Za częścią zgonów noworodków mogło odpowiadać SMA, nawet jak bezpośrednią przyczyną było np. zapalenie płuc. Podejrzewa się, że za część przypadków SIDS również odpowiada rdzeniowy zanik mięśni.

Rdzeniowy zanik mięśni nadal jest uważany za najczęstszą genetyczną przyczynę śmierci dzieci do 2 roku życia. Statystycznie w Polsce rodzi się około troje dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni w miesiącu. Oczywiście chodzi o wszystkie typy choroby. 

Kiedy urodził się Alex? W jakim był stanie? 

Magda: Alex urodził się w 39 tygodniu ciąży, drogą cięcia cesarskiego z przyczyn matczynych – brak postępu porodu. Otrzymał 10 punktów w skali Apgar. Dwa dni po porodzie zostaliśmy wypisani do domu. Stan Alexa nie budził niepokoju neonatologów.  

Od czego się zaczęło? Co Ciebie zaniepokoiło? 

Magda: Do trzeciego tygodnia życia Alex rozwijał się prawidłowo. Początkowo zauważyliśmy  osłabienie kończyny górnej lewej. Na wizycie patronażowej w 4 tygodniu życia lekarz pediatra odnotował obniżenie napięcia mięśniowego, ale zalecił obserwować Alexa do czasu szczepień. W tym samym tygodniu widziała go po raz ostatni położna, ale uznała za “leniwego grubaska” i sugerowała, abyśmy się nie przejmowali. To była środa.

W piątek byliśmy na wizycie preluksacyjnej – ortopeda również nie zwrócił na nic uwagi, ale mi się Alex zupełnie nie podobał. Lał się w rękach, płakał przy karmieniu, oddychał niespokojnie, jego płacz stał się bardzo cichutki.

W sobotę, kiedy Alex miał dokładnie miesiąc i jeden dzień bardzo zaniepokojeni tym, co dzieje się z naszym dzieckiem trafiliśmy do Izby Przyjęć szpitala pediatrycznego. Po cichu łudziliśmy się, że to tylko nasze paranoje. Badająca Alexa neurolożka nie miała wątpliwości, że nasz syn najprawdopodobniej cierpi na rdzeniowy zanik mięśni.

Kiedy została postawiona diagnoza? Jakie badania były wykonywane?

Magda: W poniedziałek natychmiast wykonano badania genetyczne. Na wynik nie czekaliśmy długo. Dokładnie w dniu, kiedy Alex skończył 5 tygodni, w 35 dobie życia otrzymaliśmy wynik badania genetycznego potwierdzający, że nasz synek cierpi na rdzeniowy zanik mięśni typu 1. Dwa dni później w 37 dobie życia został włączony do programu leczenia Spinrazą i od razu otrzymał lek. 

I co teraz? Jakie są możliwe opcje leczenia?

Magda: Aktualnie na świecie dopuszczone są dwie możliwości leczenia rdzeniowego zaniku mięśni. W Europie, w tym również w Polsce, stosuje się Spinrazę (Nusinersen).

Lek jest refundowany od 2019 roku i stosowany we wszystkich typach SMA. Spinraza (Nusinersen) jest najlepiej przebadanym sposobem leczenia osób z rdzeniowym zanikiem mięśni. Działa na gen SMN2, stymulując go do produkcji białek, które u zdrowych osób wytwarzane są przez gen SMN1. U osób z SMA brakuje tego genu.

Spinraza podawana jest dokanałowo (punkcja lędźwiowa). Pierwsze trzy dawki podawane są co 2 tygodnie, kolejna po miesiącu, a począwszy od piątej regularnie co 4 miesiące.

Spinraza nie leczy rdzeniowego zaniku mięśni, a jedynie ogranicza wpływ choroby. Po pierwszych czterech dawkach widać u Alex poprawę funkcji motorycznych, ale problemy z przełykaniem i oddechem wciąż trwają. Jedna dawka Spinrazy kosztuje 90 tysięcy euro.

U wielu chorych Spinraza bardzo poprawia stan zdrowia, jednak wciąż ryzyko jest ogromne.W badaniach klinicznych Endear nad Spinrazą wzięło udział 80 dzieci. Aż 13 z nich zmarło, a kolejnych 18 potrzebowało stałej wentylacji powyżej 16h dziennie. 

Terapia genowa

Drugim dostępnym leczeniem, najbardziej nowoczesnym na chwilę obecną jest terapia genowa – Zolgensma.

Niestety, pomimo, że mamy już za sobą badania kliniczne tego leku w Europie, wciąż czekamy na dopuszczenie do terapii przez Europejską Agencję Leków. Inaczej sprawa wygląda w USA, gdzie terapia została zatwierdzona przez FDA i od maja 2019 roku większość, jak nie wszystkie dzieci do drugiego roku życia otrzymują Zolgensma.

EDIT: Na dzień 19 maja 2020 lek Zolgensma jest dopuszczony na rynek w Izraelu, Japonii, Katarze i Stanach Zjednoczonych, a także warunkowo na terenie Unii Europejskiej. W Polsce można stosować terapię, ale nie jest ona refundowana. Stąd przybywa zbiórek na ten cel 🙁

Jak pokazały badania kliniczne nad terapią genową, ma ona lepsze rezultaty niż Spinraza.  Jej wielką zaletą jest to, że otrzymuje się ją raz na całe życie. Badania kliniczne pokazują, że jest najbardziej skuteczna.

To leczenie polega na podaniu pacjentowi wirusa zawierającego kopię prawidłowego genu SMN1. Tak najprościej mówiąc polega na zastąpieniu uszkodzonego genu SMN1 jego sprawnie działającą kopią. Lek podaje się chorym drogą dożylną. Terapia powstrzymuje rozwój choroby SMA, przy dobrej rehabilitacji pozwala odzyskać utracone funkcje i co najważniejsze budować nowe, dzięki, którym Alex w przyszłości stanie się samodzielnym, niezależnym człowiekiem.

Oczywiście w przypadku chorych u których wystąpiły objawy SMA , jak u Alexa nie możemy mówić o wyleczeniu. Dziecko SMA już zawsze pozostanie dzieckiem SMA. Bardzo dobry efekt terapii obserwujemy u pacjentów leczonych przedobjawowo – takie dzieci osiągają rozwojowe kamienie milowe w tym samym czasie co zdrowi rówieśnicy.

Prawdziwym przełomem byłoby wprowadzenie badań przesiewowych noworodków w kierunku SMA i wprowadzenie terapii przed pojawianiem się objawów. Takie postępowanie wdrożono już w niektórych stanach USA . Wprowadzenie przesiewu rdzeniowego zaniku mięśni i leczenie przed objawami pozwoliłoby uratować przed niepełnosprawnością średnio 40 osób rocznie w naszym kraju.

Alex nie ma aktualnie dostępu do najlepszego leczenia, czyli Zolgensma. Nie chcemy jednak, aby fakt, że urodził się po niewłaściwej stronie Atlantyku decydował o jego zdrowiu i przyszłości. Jako lekarka pracująca na onkologii i walcząca o zdrowie i życie dzieci na co dzień, muszę zawalczyć o życie własnego syna i najlepszą możliwą terapię. Nie jest to terapia eksperymentalna. Skuteczność Zolgensma została potwierdzona w badaniach klinicznych.

Im młodsze dziecko tym lepsze są efekty leczenia, więc bardzo zależy nam, aby Alex otrzymał leczenie jak najszybciej. Dodatkowym atutem Zolgensmy jest zauważalna przez rodziców pacjentów poprawa funkcji oddechowych i pokarmowych. Badania kliniczne oceniające skuteczność terapii skupiają się na ocenie funkcji motorycznych u pacjentów SMA, ale wiemy przecież, że na jakość życia i rozwój istotny wpływ ma również sprawnie działający układ oddechowy i pokarmowy. 

EDIT: Alex jest już po podaniu terapii genowej, a Magda wróciła kilka dni temu do pracy.

Założyliśmy zbiórkę na siepomaga.pl i zbieramy na najdroższy lek świata. Koszt terapii poraża, bo wraz z hospitalizacją kosztuje ponad 9 mln złotych, ale to moje dziecko i zrobię dla niego wszystko. Wierzę, że z pomocą ludzi o wielkich sercach uda nam się szybko zebrać potrzebne na terapię fundusze.

Jak wygląda Wasza codzienność?

Magda: Każda młoda mama powie, że życie z niemowlakiem potrafi dać w kość. Alex z racji choroby wymaga dodatkowej pielęgnacji, rehabilitacji, uwagi. Dużo pracujemy w domu, ale sporo też chodzimy na rehabilitację i jeździmy po Polsce do specjalistów od SMA. Terapeutów mamy w Poznaniu, Gorzowie i Warszawie. 

Rehabilitacja zabiera nam 3-4 godziny dziennie. Korzystamy z różnych metod: Vojty, Bobath, integracji sensorycznej. Do tego terapia oddechowa przy pomocy worka ambu. Koło kołyski stoi wózek ze sprzętem medycznym, którego nie powstydziłby się niejeden OiOM – ssak medyczny, asystor kaszlu (dzieci SMA mają osłabiony odruch kaszlu), pulsoksymetr czy respirator do nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Wszystko to jest niezbędne do funkcjonowania. Kiedy wychodzimy z Alexem na spacer, nawet po chleb do piekarni, zawsze musimy mieć ze sobą przenośny ssak i worek ambu. Życie z dzieckiem chorującym na SMA to duże wyzwanie logistyczne.

Muszę też dodać, że choć Spinaraza jest lekiem refundowanym, niemal cały koszt rehabilitacji zrzucany jest na rodziców. Brakuje też jednolitego planu rehabilitacji oraz opracowanych wytycznych postępowania z chorymi na rdzeniowy zanik mięśni.  

Magdę i jej codzienność możecie podglądać na instagramie: lekarka_na_roslinach.

Historia Alexa edukuje. Uczy Was- rodziców tego na co trzeba zwracać uwagę. Dziecko rodzi się zdrowe, a po kilku tygodniach zaczynają pojawiać się niepokojące objawy. Wtedy nie ma na co czekać. Dziecko natychmiast musi trafić do lekarza.

Badania przesiewowe

Zawsze łatwiej zapobiegać, a każda terapia SMA zastosowana na etapie przedobjawowym daje szanse dziecku na normalny rozwój. Dlatego najbardziej optymalnym, choć na ten moment nierealnym postępowaniem, byłoby wprowadzenie do programu przesiewowego noworodków również badania w kierunku SMA (o czym wspominałam Magda).

Innym rozwiązaniem jest badanie kobiet ciężarnych – badanie w kierunku nosicielstwa możecie sobie wykonać w dowolnym momencie życia i kosztuje ok 400 zł. Gdyby okazała się, że mama jest nosicielką, to dziecku przy okazji badań przesiewowych można by było pobrać – nawet odpłatnie dodatkowe badanie w kierunku SMA.

Koszty tych badań – nawet wykonane prywatnie są niewielki wobec uzbierania 9 mln na leczenie terapią genową, a co ważniejsze dają dziecku szansę na przyszłość bez niepełnosprawności.

Leczenie

Tak jak wspomniała Magda leczenie jest dostępne. Mniej i bardziej skuteczne. Jeszcze kilka lat temu choroba była wyrokiem dla każdego pacjenta z SMA. Dzisiaj jest dla nich nadzieja – zwłaszcza jeśli leczenie wdrożone zostanie na wczesnym etapie choroby.

Jednorazowa terapia lekiem Zolgensma kosztuje 2,1 mln dolarów. To NAJDROŻSZY LEK ŚWIATA.

Firma produkująca lek oblicza, że choć cena jego terapii jest bardzo wysoka to i tak… o połowę niższa niż wydatki, które dotychczas ponoszono na leczenie, pomocy życiowej i koszty pośrednie ponoszone na pacjentów cierpiących na SMA.

Samo leczenie Magda tak dokładnie omówiła, więc myślę, że mój dalszy komentarz nie jest wymagany.

Źródła:

• Jedrzejowska M., Milewski M., Zimowski J., et al.: Incidence of spinal muscular atrophy in Poland–more frequent than predicted?Neuroepidemiology, 2010; 34: 152-7.
• Rdzeniowy zanik mięśni – nowe terapie, nowe wyzwania. Spinal muscular atrophy – novel therapies, new challenges Maria Jędrzejowska, Anna Kostera-Pruszczyk, Zespół Nerwowo-Mięśniowy Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M.Mossakowskiego PAN, Warszawa, Klinika Neurologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa
• Pediatria II – redakcja naukowa Kawalec, Grenda, Kulus, wyd PZWL 2018