dla mamy noworodka, infekcje

TORCHS cz.2 – cytomegalia

Najczęstsze zakażenie wrodzone. Choroba wywołana przez cytomegalowirusa (HCMV) to druga z infekcji wrodzonych omawianych przeze mnie z działu TORCHS.

Polska

W Polsce zakażenie cytomegalowirusem u noworodków sięga nawet 2,5% żywych urodzeń.

Jest zdecydowanie najczęstszym zakażeniem wrodzonym. Dlaczego?

Sam wirus cytomegalii jest wszędobylski. W Polsce częstość zakażeń CMV ocenia się na około 70% populacji, a wśród kobiet w wieku rozrodczym ten odsetek jest jeszcze wyższy (ok. 90%).

W przypadku cytomegalii obowiązują ogólne zasady zakażeń wrodzonych – im szybciej w przebiegu ciąży dojdzie do zakażenia, tym poważniejsze są jego powikłania. Najczęściej jednak do zakażenia dochodzi pod koniec ciąży – łagodniejsze następstwa.

Ciąża

Jak pewnie większość z Was wie, badania w kierunku cytomegalii przeprowadza się w trakcie ciąży, ale nie jest to badanie przesiewowe. Dopiero wtedy większość kobiet dowiaduje się co to za wirus.

Jeśli mama w ciąży zarazi się cytomegalią (zakażenie pierwotne – czyli wcześniej nie chorowało i pierwszy raz styka się z wirusem) to istnieje 30-45% szansy, że dojdzie do zarażenia płodu. Gdy z kolei ciężarna cytomegalię przechodziła już wcześniej to nadal jest ryzyko, że dojdzie do zakażenia płodu, ale tylko wtedy kiedy dojdzie do reaktywacji zakażenia właśnie w okresie ciąży (zakażenie wtórne). Ryzyko dla płodu jest wtedy znacznie mniejsze (ok 1%).

Jak dochodzi do zarażenia?

Źródłem zakażenia mogą być płyny ustrojowe, jak mocz, ślina, mleko matki, krew i przeszczepiane narządy. Może do niego dojść wewnątrzmacicznie – tego się obawiamy (zarażenia matki i przeniesienia wirusa do płodu).

Ciężarne i kobiety starające się o zajście w ciążę powinny zachować ostrożność. Unikać dzielenia się posiłkami i napojami z małymi dziećmi ani oblizywać smoczków, powinny unikać kontaktu ze śliną dziecka, a po zmianie pieluch, karmieniu czy toalecie nosa dziecka powinny dokładnie umyć ręce wodą z mydłem.

Gdy płód będzie chory

Wirus cytomegalii może być sprawcą nieprawidłowego przebiegu ciąży – poronienie, poród przedwczesny, martwe urodzenie. Może dojść do przeróżnych zaburzeń rozwojowych, ostrej ale i przewlekłej choroby po urodzeniu.

Gdy noworodek będzie chory

Nawet jeśli dojdzie do zakażenia noworodka to tylko w 10% zaobserwujemy jakiekolwiek objawy. Czyli 90% noworodków po urodzeniu nie będzie demonstrowało nic niepokojącego (ale ok 10 -13% z tych bez objawowych dzieci może mieć problemy długoterminowe – padaczkę, postępująca głuchotę, zaburzenia rozwoju mowy, małogłowie).

Objawy u noworodka

Zajmiemy się noworodkami, u których prenatalne zakażenie wirusem cytomegalii wywoła objawy.

Najpoważniejszy z nich to zgon – w okresie noworodkowym umrze 10% dzieci.

40-90% noworodków może mieć następstwa neurologiczne i nie tylko. Jakie?:

  • głuchota neurosensoryczna (niedosłuch odbiorczy)
  • leukokoria (to taki biały odblask źrenicy, który zawsze wymaga pilnej diagnostyki, bo może mieć również przyczynę nowotworową)
  • padaczka, drgawki
  • małogłowie
  • wcześniactwo
  • zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego
  • zwapnienia wewnątrzczaszkowe
  • zmniejszone napięcie mięśniowe
  • słaby odruch ssania
  • deficyty neurorozwojowe, IQ<70
  • powiększenie wątroby i śledziony
  • osutka krwotoczna/drobne wybroczyny
  • żółtaczkę
  • nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych (anemia, leukopenia, małopłytkowość, zwiększenie aminotransferaz, podwyższenie bilirubiny)
  • objaw jagodzianki lub mufinki borówkowej, o którym Wam wspomniałam w mediach społecznościowych, to współistniejące ze sobą objawy: anemia, leukopenia, małopłytkowość, głuchota, zapalenie naczyniówki. Wszystko to razem nadaje dziecku charakterystyczny wygląd. Tutaj możecie zobaczyć: klik (ale uprzedzam, że widok nie jest przyjemny).

Niedosłuch

jak wspomniałam jest on jednym z objawów cytomegalii wrodzonej. jednym z najpoważniejszych objawów – to co ważne -badanie przesiewowe po urodzeniu wykryje jedynie 50% przypadków.

Niedosłuch może tez pojawić się po 5-7 latach. Nie musi być od urodzenia.

Dlaczego badanie nie jest przesiewowe w ciąży?

No cóż.. nie spełnia kryteriów badań przesiewowych. Zgodnie z zaleceniami PTG, ale i Royal College of Obstetricians and Gynaecologists badanie w kierunku CMV nie musi być rutynowo stosowane.

Wiem, że wiele z Was to denerwuje gdy lekarz mówi, że to nie jest badanie przesiewowe, ale takie badanie musi spełniać konkretne kryteria. Mieć duży sens diagnostyczno-terapeutyczny.

Obecność przeciwciał anty-CMV IgG nie wyklucza możliwości zakażenia wrodzonego, dodatkowo nie każde zakażenie wewnątrzmaciczne jest objawowe (tylko 10% przypadków). Nie ma też możliwości leczenia dla płodu, a nasilić to może niepokój ciężarnej.

Badanie powinno być jednak wykonane w przypadku objawów u matki lub u dziecka. Z objawów zakażenia u mamy wymienić należy:

  • objawy grypopodobne lub objawy mononukleozy (należy wykluczyć mononukleozę),
  • zapalenie wątroby (w przypadku ujemnych wyników badań w kierunku zapalenia wątroby typu A, B lub C).

Z kolei z nieprawidłowości u płodu należy wymienić te, wskazujące na możliwe zakażenie CMV, a wykrywane w USG:

  • poszerzenie komór bocznych mózgu
  • małogłowie
  • zwapnienia w tkance mózgowej
  • zrosty wewnątrzkomorowe
  • krwawienie wewnątrzczaszkowe
  • torbiele okołokomorowe
  • hipoplazja móżdżku
  • cechy dziecka za małego w stosunku do wieku ciążowego, wysięk osierdziowy, wodobrzusze i obrzęk uogólniony
  • jelita hiperechogeniczne
  • obrzęk uogólniony i inne

Co badać w ciąży?

Tutaj jest problem i między innymi dlatego badania nie są przesiewowe, bo ich wyniki ni musza być łatwe do interpretacji. Oznaczamy przeciwciała anty-CMV w dwóch klasach IgM i IgG.

ALE!!! Dodatni wynik badania w klasie IgM wcale nie świadczy o świeżej infekcji (mogą się utrzymywać przez wiele miesięcy po pierwotnej infekcji CMV, mogą być dodatnie z powodu innej infekcji wirusowej – np mononukleozy). Dawać mogą wyniki fałszywie dodatnie.

Z kolei w przypadku IgG zwykle szybciej udaje się ustalić czas zakażenia. Duża awidność tych przeciwciał to wyższa szansa, że zakażenie było przebyte ponad 3 msc wcześniej, a niska świadczy o zakażeniu pierwotnym.

Teraz to mam wrażenie że Wam zamieszałam. Ale w skrócie: jeśli pojawiły się u Was w ciąży przeciwciała IgG CMV, a wcześniej były one ujemne lub wykryto przeciwciała IgM CMV przy małej awidności IgG to można podejrzewać cytomegalię u ciężarnej. Ale pamiętajcie, że nie oznacza to od razu zakażenia płodu. Ani tym bardziej wystąpienia jakichkolwiek objawów.

Z kolei aby potwierdzić cytomegalię u płodu to należałoby zrobić amniopunkcję, ale dopiero po 20 tygodniu hbd (wtedy gdy produkowany jest już mocz w odpowiednich ilościach). Sam zabieg jest jednak obarczony pewnym ryzykiem, a nadal nie oznacza, że dziecko będzie miało objawy. W przypadku potwierdzenia zakażenia obowiązuje częstsza diagnostyka ultrasonograficzna płodu (co 2-3 tygodnie) z dokładną oceną mózgowia.

Jak zdiagnozować noworodka?

To jest ważne, a nawet bardzo ważne.

Tutaj przeciwciała nie maja większego znaczenia, bo mają za małą czułość za małą swoistość. A o to często pytacie! Podstawa diagnostyki, która powinna być przeprowadzona do 21 doby życia jest badanie PCR z moczu lub śliny.

Leczenie noworodka

A to jest jeszcze ważniejsze. W ciągu pierwszych 28 dni życia noworodka powinna być rozpoczęte leczenie. Leczymy wszystkie objawowe dzieci! Najpierw włączany jest gancyklowir, następnie walgancyklowir. Leczenie ma pomóc dziecku przejść przez ostry okres choroby. Trwa do 6 tygodni.

Samo leczenie nie jest oczywiście lekkie i przyjemne. Również może dawać powikłania. W trakcie jego prowadzenia należy kontrolować co siedem dni morfologię, klirens kreatyniny oraz wskaźniki czynności wątroby.

Zapobieganie

Wspomniałam na początku artykułu o tym, że do zakażenia dochodzi przez ślinę czy mocz. Kiedy byłam na konferencji „Jesień Pediatryczna” w Krakowie to padło zdanie z ust mojego guru chorób zakaźnych prof Kuchara. „Każde dziecko do 3 lat traktować jak zakażone„. No i powinno tak być. Ale czujność zachować powinny również kobiety które chorobę przechodziły, bo pamiętajcie, że może dojść do jej reaktywacji.

Znalazłam informacje dla kobiet ciężarnych, do której myślę, że należy podejść z rozsądkiem – szczególną ostrożność powinny zachować panie które pracują z dziećmi (placówki opiekuńcze czy oddziały szpitalne). Bo nie wyobrażam sobie cały czas myć wszystkiego wokół we własnym domu i nie całować własnego, starszego dziecka (ale warto tego unikać gdy jest chore).

Należy:
Przyjąć, ze wszystkie dzieci poniżej 3 roku życia są potencjalnym źródłem transmisji CMV
Dokładnie myć ręce mydłem i ciepłą wodą po następujących czynnościach
− zmiana pieluchy
− przebieranie dziecka
− karmienie
− kąpiel
− wycieranie śliny lub wydzieliny z nosa
− dotykanie zabawek, smoczków, szczoteczki do zębów
Myć i dezynfekować zabawki.
Przestrzegać ustalonych procedur higienicznych w miejscu pracy – to dotyczy przede wszystkim nauczycielek wychowania przedszkolnego.
Nie należy:
− Używać tych samych naczyń
− Dzielić się jedzeniem
− Całować dziecko w usta lub w ich pobliżu
− Używać wspólnych ręczników
− Spać w tym samym łóżku

Karmienie piersią

Nie ma przeciwwskazań do karmienia piersią u kobiet, u których w mleku stwierdza się wirusa. Pamiętajcie, że obawiamy się zakażenia płodu – a nie noworodka czy niemowlaka.

Szczepienia ochronne

Generalnie przeciwwskazań nie ma, ale jeśli się okaże, że dziecko jest leczone z powodu cytomegalii, a efektem ubocznym tego leczenia jest neutropenia to najpewniej odroczymy szczepienia żywe – rozważając przy tym bilans zysków i strat.

Temat trudny do ogarnięcia, ale mam nadzieję, że co nieco Wam rozjaśniłam. Jeśli macie jakieś pytania to zapraszam do komentowania.

Jeśli macie ochotę zapraszam do wsparcia bloga w serwisie patronite. przy wsparciu 10zł dostajecie dostęp do grupy na fb gdzie oprócz proponowania tematów wpisu możecie oglądać zapisane relacje „na żywo” z instagrama. na razie są dwie – w tym ostatnia o szczepieniu przeciw grypie.

Źródła:

  • MONIKA MODRZEJEWSKA, EWELINA LACHOWICZ, DANUTA KARCZEWICZ, WRODZONE WADY GAŁKI OCZNEJ U DZIECI – OBSERWACJE WŁASNE, ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS; ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2011, 57, 1, 17–25
  • Cytomegalovirus Infection. Erin J. Plosa, MD,* Jennifer C. Esbenshade, MD, MPH, M. Paige Fuller, PharmD, Jorn-Hendrik Weitkamp. Pediatrics in Review 2012;33;156
  • Scientific Impact Paper No. 56, November 2017, Khalil A., Heath P., Jones C., Soe A. i Ville Y.G. w imieniu Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Congenital cytomegalovirus infection: update on treatment BJOG, 2017; DOI: 10.1111/1471–0528.14836
  • Dorota Lisowska-Mikołajków, Agata Mikołajków, Jędrzej Reczuch, Barbara Królak-Olejnik. ZAKAŻENIE WRODZONE WIRUSEM CYTOMEGALII! PROBLEM WCIĄŻ AKTUALNY.
  • Breastfeeding and use of human milk. Section on breastfeeding. Pediatrics, 2012; 129: e827 (http://pediatrics.aappublications.org/content/129/3/e827.full.html)
  • Gartner L.M., Morton J., Lawrence R.A. i wsp., American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 2005; 115: 496–506 (p. Med. Prakt. Pediatr. 6/2005, s. 31–39, oraz Med. Prakt. Ginekol. Położn. 1/2006, s. 21–28 – przyp. red.)
  • Kimberlin D.W., Jester P.M., Sánchez P.J. i wsp.: Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N. Engl. J. Med., 2015; 372: 933–943
  • Oliver S.E., Cloud G.A., Sánchez P.J. i wsp.: Neurodevelopmental outcomes following ganciclovir therapy in symptomatic congenital cytomegalovirus infections involving the central nervous system. J. Clin. Virol., 2009; 46 (supl. 4): S22–26
  • Cytomegalia wrodzona — aktualne zalecenia dotyczące diagnostyki i terapii. Małgorzata Sobolewska- -Pilarczyk, Paweł Rajewski, Piotr Rajewski. Forum Medycyny Rodzinnej 2016, tom 10, nr 6, 309–313

2 thoughts on “TORCHS cz.2 – cytomegalia

  1. Dzięki za artykuł, temat baaaardzo ciekawy a wydaje mi się, ze mało znany.
    W dodatku idealnie trafiłaś czasowo – akurat dzisiaj googlowalam cytomegalię 😉 przy badaniach do banku mleka dostałam informację, ze mam wysoki poziom przeciwciał i prawdopodobnie ostatnio przechodziłam cytomegalię. Dziecko urodziłam trzy miesiące temu, w ciąży nie byłam badana – czy mogę jakoś sprawdzić, czy dziecku nic nie jest? I czy ryzyko jest duże?

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *