Dzisiaj temat kleszczowego zapalenia mózgu (KZM), ale w nieco innej formie. Wywiadu. I tym razem to ja zadaję pytania! 🙂

Bardzo się cieszę, że coraz więcej jest nas, lekarzy w internecie. Dzięki temu – Wy, pacjenci możecie otrzymać wiarygodne informacje od osób związanych z medycyną. Będę Was gorąco zachęcać do tego, by strony lekarzy odwiedzać. Do tego wpisu zaangażowałam kolegę, który również specjalizuje się w dziedzinie pediatrii. Ze względu na miejsce pracy, temat KZM jest mu bliższy i tym samym więcej Wam o nim opowie niż ja. Zapraszam do lektury!

Kacper Toczyłowski –  lekarz specjalizujący się w pediatrii. Swoją wiedzę i doświadczenie na temat chorób zakaźnych poszerza codziennie – pracując w Klinice Obserwacyjno-Zakaźnej Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Uczestnik wielu krajowych i zagranicznych konferencji na temat chorób zakaźnych. Członek Europejskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych Dzieci – ESPID. Prywatnie tata 5-miesięcznej Kalinki.

Zacznijmy od samej choroby. Jak wygląda odkleszczowe zapalenie mózgu u dziecka?

Objawy kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) pojawiają się tydzień do dwóch tygodniu po ukąszeniu przez kleszcza. Początkowo są bardzo nietypowe, gdyż przypominają zwykłe przeziębienie lub grypę. Pacjenci mają gorączkę, bóle mięśniowe, bóle głowy, niechęć do jedzenia. Choroba trwa kilka dni i ustępuje samoistnie. KZM przebiega jednak dwuetapowo.

U około 20-30% osób tydzień po pierwszej pojawia się druga faza choroby, która dotyczy opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu lub rdzenia kręgowego. Pokleszczowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych przebiega z gorączką, bardzo silnymi bólami głowy, nadwrażliwością na światło i dźwięki, wymiotami i fatalnym samopoczuciem. Dużo poważniej wygląda zapalenie mózgu i rdzenia, gdyż pacjenci doświadczają zaburzeń świadomości, czucia i ruchu. Zapalenie rdzenia kręgowego wiąże się z porażeniami kończyn i zaburzeniami czynności zwieraczy. Z kolei zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ustępuje po kilku dniach leczenia.

Zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego wymaga długiej hospitalizacji połączonej niekiedy z rehabilitacją, a powrót do zdrowia jest powolny. Czasami w wyniku zakażenia dochodzi do trwałych następstw neurologicznych, jak np. porażeń kończyn. W około 1 % przypadków choroba bywa śmiertelna.

Czy wiek ma znaczenie?

Co ciekawe, znaczenie może mieć wiek pacjenta w momencie zachorowania. Przebieg choroby u dorosłych zwykle jest bardziej poważny, niż u dzieci. Nie oznacza to jednak, że choroba nie jest groźna dla najmłodszych pacjentów. Opisano wiele przypadków ciężkiego przebiegu KZM u dzieci, ja w swojej pracy także widziałem kilka. Na świecie zdarzyły się nawet zachorowania u niemowląt!

Czy ta choroba ma coś wspólnego z boreliozą?

KZM, podobnie do boreliozy, przenoszone jest przez kleszcze. KZM wywołują wirusy, a boreliozę bakterie. Do zakażenia wirusem KZM może dojść już chwilę po ukąszeniu, gdyż wirus jest obecny w ślinie pajęczaka. Krętki Borrelia przebywają w jelicie kleszcza i do zakażenia dochodzi później, po około 24-48 godzinach. Kleszcze dość rzadko przenoszą wirusy KZM, dużo częściej są zarażone bakterią Borrelia.

Więcej o samych kleszczach i ich ukąszeniach poczytacie tutaj: klik

Czy zarazić się można jedynie po ukąszeniu kleszcza?

Ukąszenie przez kleszcza jest głównym, ale nie jedynym sposobem zakażenia. Wirus może być obecny w niepasteryzowanym mleku pochodzącym od zakażonego zwierzęcia. Spożywanie zdrowej i nieprzetworzonej żywności jest bardzo ważne i niewątpliwe warto kupować produkty z ekologicznych źródeł. Jednakże mleko, aby było bezpieczne, zawsze musi być poddane odpowiedniej obróbce. Dotyczy to nie tylko mleka krowiego, ale także mleka pochodzącego od innych ssaków. Opisano zachorowania po wypiciu surowego mleka koziego, które rodzice kupili dla swojego dziecka uczulonego na mleko krowie.

Czy zdarzają się przypadki, gdy u dziecka w wywiadzie kleszcza nie było, a choroba i tak się pojawia?

Tak, bardzo często! Ukąszenia kleszcza mogą być niewyczuwalne, często są niezauważane.  Kleszcz jest bardzo małym pajęczakiem, w postaci nimfy ma rozmiary główki od szpilki. Ponadto, doskonale wie, jak przetrwać. Kąsając wybiera okolice, w których łatwiej się ukryć, tj. skórę głowy, miejsce za uszami, pachy, pachwiny. Interesujące jest to, że kleszcze nie kryją się jedynie w gęstych paprociach głęboko w lesie, lecz „polują” w trawie miejskiego parku i przydomowych trawników. Wiele osób z infekcją przenoszoną przez kleszcze nie opuszczała granic miasta! 

Czy zetknąłeś się z odkleszczowym zapaleniem mózgu? Opowiesz trochę o tych pacjentach?

Tak, w naszej klinice każdego roku leczymy kilkanaścioro pacjentów z pokleszczowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu. Zaraz po enterowirusach, jest to druga najczęstsza przyczyna neuroinfekcji, którą obserwujemy. Dzieci z KZM czują się zdecydowanie gorzej, niż z enterowirusowym zapaleniem opon. Objawy choroby, czyli silne bóle głowy, gorączka, złe samopoczucie utrzymują się przez kilka dni. Czasami wskutek choroby zmienia się zachowanie dziecka, które staje się niespokojne, rozdrażnione, „nie do poznania”. W najlepszym przypadku dzieci przebywają w oddziale tydzień. W przypadku zapalenia mózgu pobyt może trwać miesiąc i dłużej. Dzieci z tą najcięższą postacią choroby przez wiele dni prawie wyłącznie śpią. Niewiele jedzą, bardzo mało się ruszają, nie mówią, nie uśmiechają się, miewają problemy z kontrolą nad oddawaniem moczu i stolca. Objawy ustępują przez kilka tygodni.

Jakie są sposoby ochrony przed chorobą? 

Ochrona przed chorobą polega na unikaniu ukąszeń przez kleszcze oraz na stosowaniu szczepień. Zawsze spędzając czas na łąkach, lasach, parkach należy stosować dobre jakościowo środki odstraszające kleszcze. Wybór środków jest dość duży, od syntetycznych po naturalne, np. mieszane olejki eteryczne.

Na co zwrócić uwagę przy zakupie środków odstraszających kleszcze?

Największą skuteczność wykazują preparaty zawierające permetrynę i DEET. Preparaty z permetryną służą do zabezpieczania odzieży, działają nawet przez kilka tygodni, znajdują więc zastosowanie w wojsku. Są drogie i trudnodostępne, dlatego poleca się niedrogie i ogólnodostępne repelenty na bazie DEET. Stężenia od 10% do maksymalnie 30% DEET są, jak dowodzą badania,  skuteczne i jednocześnie bezpieczne dla dzieci już od 2. miesiąca życia, dorosłych i kobiet w ciąży. Obawy dotyczące bezpieczeństwa DEET okazały się bezpodstawne, chociaż prawdą jest że długotrwałe i nieprawidłowe stosowanie DEET, w tym jego spożywanie, może działać neurotoksycznie.

Alternatywą dla DEET jest ikarydyna. Używając repelentów należy stosować się do kilku podstawowych zasad. Przede wszystkim, zapoznać się z ulotką producenta, który opisał zasady bezpieczeństwa i skuteczności swojego preparatu. Czas działania każdego z nich jest różny. Niektóre preparaty wymagają stosowania co godzinę! Repelentem nie należy spryskiwać rąk dzieci, kocyków i fragmentów ubrań, które mogą być przez dziecko włożone do buzi. Należy unikać spryskiwania skóry pod ubraniem, nie wolno też dopuścić do kontaktu preparatów z uszkodzoną skórą, oczami, błonami śluzowymi i drogami oddechowymi.

Preparaty naturalne

Wiele osób w obawie przed toksycznością środków syntetycznych sięga po tzw. preparaty naturalne. Olejki eteryczne wcale nie są bezpieczniejsze od DEET i ikarydyny. Tak samo mogą powodować podrażnienie skóry i spojówek, a ze względu na mniejszą skuteczność w odstraszaniu kleszczy są stosowane w wyższych stężeniach i wymagają częstszych aplikacji. Ze względu na brak udowodnionej skuteczności zdecydowanie odradzam odstraszacze ultradźwiękowe i suplementy diety.

To może wystarczą środki zapobiegawcze pod postacią repelentów?

Należy pamiętać, że repelenty nie zabezpieczą nas nigdy w 100 %, dlatego wychodząc do lasu, parku i na łąkę należy zakładać jasne długie ubrania, na których kleszcze są dobrze widoczne, i które utrudnią dostęp kleszczom do naszego ciała.
Po pracy często spędzam wolny czas w lesie, dlatego ochrona przed kleszczami jest dla mnie bardzo ważna. Zakładam odpowiednią odzież, stosuję repelenty na bazie DEET, a także szczepię się przeciwko KZM.

Teraz może o samej szczepionce? Komu zaleca się szczepienie? Czy dzieci można szczepić i od którego roku życia?

Szczepienie przeciwko KZM, cytując za kalendarzem szczepień na 2017 rok, zaleca się osobom przebywającym czasowo i stale na terenach o nasilonym występowaniu tej choroby. Choroba występuje na terenie praktycznie całego kraju, a obszarami największego występowania kleszczy są wschodnie i południowe województwa Polski. Zalecenie realizacji szczepień szczególnie dotyczy osób zatrudnionych przy eksploatacji lasu, stacjonującego wojska, funkcjonariuszy straży pożarnej i granicznej, rolników, młodzieży odbywającej praktyki oraz turystów i uczestników obozów i kolonii. Dzieci można szczepić już po ukończeniu 1. roku życia. Warto rozważyć szczepienie zwłaszcza jeśli zamieszkuje się lub często odwiedza te obszary endemiczne.

Jaka to szczepionka (żywa? Inaktywowana?) Jakie są dostępne preparaty?

W Polsce zarejestrowane są dwie szczepionki przeciwko KZM: FSME-Immun i Encepur, każda z nich występuje w  wersji o mniejszej objętości przeznaczonej dla dzieci: FSME-Immun Junior i Encepur K. Encepur K stosuje się u dzieci w wieku od 1 do 11 roku życia, a FSME-Immun Junior u dzieci w wieku od 1 roku do 15 lat. Obie szczepionki są szczepionkami inaktywowanymi, nie zawierają żywego wirusa, a zatem wskutek szczepienia nie możemy zachorować, ani zakazić innych osób wirusem pochodzącym ze szczepionki. Proces wytwarzania oraz skuteczność obu preparatów są bardzo zbliżone.

Nie byłabym sobą gdybym nie zapytała o skład szczepionek. 

Szczepionka FSME-Immun zawiera szczep wirusa Neudörfl w ilości 2.4 µg dla dorosłych i 1.2 µg dla dzieci. Oprócz tego w szczepionce znajduje się albumina pełniąca rolę stabilizatora, wodorotlenek glinu jako adjuwant i śladowe ilości formaldehydu, gentamycyny i neomycyny pozostałe po procesie produkcyjnym.

Szczepionka Encepur zawiera 1.5 µg w wersji dla dorosłych lub 0.75 µg w wersji dla dzieci antygenów wirusa K23, a także stabilizator – sacharozę, ajuwant – wodorotlenek glinu i śladowe ilości gentamycyny, neomycyny i chlortetracykliny. Oba szczepy wirusa są namnażane na kurzych fibroblastach. Różnica między szczepami wirusa dotyczy zaledwie kilku pozycji w ich kodzie genetycznym i uważane są za równie skuteczne.

Ile dawek należy przyjąć? Na jak długo szczepienie daje ochronę? Jaki jest średni koszt?

Już po podaniu jednej dawki szczepionki odporność wytwarza ponad 90% zaszczepionych, kolejne dawki zwiększają skuteczność do 99-100%. Pełny schemat szczepienia dla obu preparatów składa się z 3 dawek szczepionki. Pierwszą dawkę podaje się w wybranym dniu, drugą 1-3 miesięcy po pierwszej, a trzecią 5-12 (FSME-Immun) lub 9-12 (Encepur) miesięcy po drugiej. Odporność utrzymuje się przez co najmniej 3 lata po szczepieniu. Zaleca się więc stosowanie dawek przypominających: pierwsza dawka przypominająca 3 lata po zakończeniu podstawowego schematu, a kolejne dawki co 5 lat. Jedna dawka szczepionki kosztuje około 100 zł.

Wspomniałeś o sposobie namnażania wirusów. Stąd następne moje pytanie: jakie są przeciwwskazania do szczepienia?

Szczepionek przeciwko KZM nie powinno się stosować u osób, które są uczulone na składniki szczepionki. Szczepienie należy także odroczyć u osób z ostrą chorobą przebiegającą z gorączką. Silna alergia na jajko kurze, która objawia się reakcją anafilaktyczną także stanowi przeciwwskazanie do szczepienia. Mniej poważne reakcje alergiczne wywołane białkami jaja nie są przeciwwskazaniem do szczepienia, ale szczepienie należy wykonywać przy zapewnieniu dostępu do odpowiedniego sprzętu i natychmiastowej pomocy.

Jakie są działania niepożądane szczepionki?

Obie szczepionki są na ogół dobrze tolerowane. Szczepionkę podaje się domięśniowo, dlatego bardzo często, u około połowy pacjentów, występuje ból w miejscu wstrzyknięcia. U mniej niż 10 % zaszczepionych pojawia się też ból mięśni i stawów, gorączka, obrzęk w miejscu wstrzyknięcia, a u dzieci niepokój, brak łaknienia i bezsenność. W badaniach dotyczących bezpieczeństwa szczepień, w których obserwowano tysiące pacjentów, nie zanotowano żadnych poważnych lub zagrażających życiu niepożądanych odczynów poszczepiennych.

Kiedy najlepiej się zaszczepić, żeby ochrona była od początku tzw sezonu?

Optymalnie jest rozpocząć szczepienie w miesiącach zimowych. Uważa się, że właściwa ochrona po szczepieniu pojawia się nie wcześniej, niż 14 dni po podaniu drugiej dawki, a dawka trzecia powinna być zaplanowana na początek sezonu aktywności kleszczy, czyli na wiosnę. Jeżeli do wiosny zostało już mało czasu, dopuszcza się wykonanie szczepienia w schemacie przyspieszonym szczepionką Encepur. Trzy dawki szczepionki Encepur można podać w schemacie 0-7-21 dni. Należy pamiętać jednak o tym, że skracanie odstępów między dawkami szczepionki obniża jej skuteczność. Wobec tego czwartą, przypominającą dawkę szczepionki Encepur trzeba zastosować już po 12-18 miesiącach, a nie 3 latach jak w przypadku szczepienia podstawowego.

Zachęcam Was do zakupu ebooka szczepionkowego „309 pytań o szczepienia” gdzie znajdziecie odpowiedzi na całe mnóstwo pytań!

309 pytań o szczepienia

Źródła:

• CHPL FSME-Immun Junior
• CHPL Encepur K
• Amicizia D, Domnich A, Panatto D, et al (2013) Epidemiology of tick-borne encephalitis (TBE) in Europe and its prevention by available vaccines. Hum Vaccines Immunother 9:1163–1171 . doi: 10.4161/hv.23802
• Beck Y, Fritz R, Orlinger K, et al (2015) Molecular Basis of the Divergent Immunogenicity of Two Pediatric Tick-Borne Encephalitis Virus Vaccines. J Virol 90:1964–1972 . doi: 10.1128/JVI.02985-15
• Jelinek T (2012) TBE–update on vaccination recommendations for children, adolescents, and adults. Wien Med Wochenschr 1946 162:248–251 . doi: 10.1007/s10354-012-0112-1
• Pöllabauer EM, Pavlova BG, Löw-Baselli A, et al (2010) Comparison of immunogenicity and safety between two paediatric TBE vaccines. Vaccine 28:4680–4685 . doi: 10.1016/j.vaccine.2010.04.047
• Wittermann C, Izu A, Petri E, et al (2015) Five year follow-up after primary vaccination against tick-borne encephalitis in children. Vaccine 33:1824–1829 . doi: 10.1016/j.vaccine.2015.02.038